A cura del Dott. Fabio Amorelli

 
    
 
Alcune parti degli argomenti esposti sono tratti dalla tesi di Laurea discussa dal Dott. Michele Silletti, presso la Clinica Oculistica dell'Università di Verona del già Prof. L. Bonomi (relatori il dott. Marraffa ed il Prof. degli Antoni)
 
Sommario:
 
Glaucoma primario ad angolo aperto:
 
- Come si produce l'aumento della pressione oculare
- Come si produce il danno alla vista
- Diagnosi precoce del glaucoma
- Diagnosi
- Fattori di rischio
- Indagini diagnostiche : gonioscopia, perimetria, esame della papilla ottica, esame dello strato delle fibre nervose retiniche, indagini elettrofisiologiche
 
Altre forme di glaucoma:
 
- Glaucoma a pressione normale
- Glaucoma acuto ad angolo chiuso
- Glaucoma congenito
- Glaucoma secondario
 
Trattamento
 
- Terapia medica
- Terapia parachirurgica
- Terapia chirurgica
- Trattamento del Glaucoma in gravidanza
 
Come informare il paziente glaucomatoso

Cosa e' il glaucoma?
 
Il glaucoma e' una malattia oculare dovuta ad un aumento della pressione all'interno dell'occhio ed e' una delle più frequenti cause di cecità nel mondo (colpisce circa il 2% dei soggetti di età superiore ai 35 anni). La cecità legata al glaucoma si può quasi sempre prevenire purchè la malattia sia diagnosticata e curata tempestivamente.

Glaucoma primario ad angolo aperto (GPAA)

Questa forma, che in passato veniva chiamata correntemente "Glaucoma Cronico Semplice", é di gran lunga la più frequente ed insidiosa.

Anche se esistono molti casi sporadici é oggi evidente che essa é fortemente condizionata da fattori ereditari.

L'ipertensione oculare, coadiuvata da altri fattori che aumentano la vulnerabilità dei tessuti, inizia insidiosamente il danneggiamento del nervo ottico. Un certo numero di fibre entra in sofferenza sino ad essere distrutte. Se non viene istituita in tempo la terapia adatta ne consegue una progressiva lesione del nervo ottico (papilla ottica). In questa struttura la escavazione centrale che é presente anche in molti occhi normali va via via sempre più allargandosi a spese del tessuto nervoso normale. Nelle fasi avanzate la papilla ottica appare atrofica e caratteristicamente escavata a pentola.

La malattia colpisce soprattutto pazienti di età superiore ai 40 anni ed è più frequente tra le persone nella cui famiglia si sono verificati altri casi.

Esiste una varietà più chiaramente eredo familiare della malattia che colpisce anche soggetti giovani. Fra i miopi elevati il GPAA è frequente anche in età giovanile.

Caratteristiche principali di questo tipo di glaucoma sono dunque il suo decorso insidioso senza sintomatologia, l'aumento graduale e non violento della pressione oculare, lo svilupparsi di una atrofia del nervo ottico con escavazione papillare e l'instaurarsi di progressivi difetti del campo visivo.

Il GPAA (Glaucoma Primario ad Angolo Aperto) é una malattia comunque grave, che se non viene curata può portare nel tempo lungo alla cecità, tuttavia è ben curabile sia con mezzi farmacologi che chirurgici. Se la corretta terapia viene instaurata in tempo il suo decorso viene arrestato e la funzione visiva viene conservata.

 
Come si produce l'aumento della pressione oculare
 

In condizioni normali all'interno dell'occhio e' presente un liquido (l'umore acqueo) che viene continuamente prodotto e riassorbito. Pertanto l'occhio si puo' paragonare ad un serbatoio con un rubinetto ed un tubo di scarico sempre aperti. Se il tubo di scarico è ostruito si avra' un aumento di pressione all'interno del serbatoio, ovvero dell'occhio.
 
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La pressione normale è in media 16 mmHg. In base a considerazioni statistiche il limite superiore della pressione normale si considera 21 mmHg.
La presenza di una pressione intraoculare normale permette il mantenimento della forma del bulbo e il normale funzionamento dei processi fisiologici oculari.
Nell'occhio esistono meccanismi di regolazione che tendono a mantenere più o meno costante il limite della pressione intraoculare.
Nei vari tipi di glaucoma, processi patologici diversi determinano una resistenza al deflusso a livello del trabecolato e di conseguenza un aumento della pressione oculare.
In molte forme di glaucoma la ipertensione oculare raggiungi livelli elevati esercitando una compressione sulle strutture oculari sufficiente a danneggiarle. La struttura che maggiormente risente della compressione è la testa del nervo ottico (papilla ottica) nella quale si riuniscono tutte le fibre nervose provenienti dalle cellule gangliari della retina, a formare il nervo ottico. Tali fibre passano nel Forame sclerale posteriore e poi proseguono in addietro sino a raggiungere i centri visivi del cervello.
 
(cliccare) Fig. 3b: Ricostruzione pseudo-tridimensionale della papilla raffigurata in fig. 3a.
Questi concetti si applicano bene a molti tipi di glaucoma caratterizzati da pressione oculare elevata, ma richiedono una sostanziale correzione per quanto riguarda il Glaucoma Primario ad Angolo Aperto (GPAA), che è la forma clinica più frequente e socialmente più importante.
In questo tipo di glaucoma la pressione oculare può rimanere per lunghi periodi a livelli non eccessivamente elevati, ed in un certo numero di casi può non superare mai quel valore di 21 mmHg che viene considerato il limite della normalità statistica. In questo ultimo caso si realizza il quadro clinico del Glaucoma a Pressione normale (GPN), che verrà trattato a parte. 
 

Come si produce il danno alla vista
 

Se fissiamo un oggetto noi percepiamo l'oggetto fissato insieme a tutto cio' che lo circonda: l'area di spazio che viene percepita costituisce il campo visivo. L'immagine per essere percepita viene trasmessa dalla retina al cervello tramite il nervo ottico che si puo' paragonare ad un cavo elettrico contenente milioni di "fili". Ciascuno di questi "fili" porta le immagini relative ad una parte del campo visivo; tutte insieme queste parti costituiscono l'immagine nella sua interezza. L'aumento della pressione danneggia irreparabilmente questi "fili". Inizialmente il danno interessa i fili che portano le immagini relative a porzioni periferiche del campo visivo: il paziente continua a vedere l'oggetto che fissa e non si accorge che l'area di spazio che globalmente percepisce si sta riducendo.
Da ultimo vengono lesi anche i "fili" che provengono da quell'area della retina con cui si fissano gli oggetti e si ha la riduzione della acuita' visiva fino alla cecita' completa.
 
 
Diagnosi precoce del Glaucoma
 
 
 La diagnosi di glaucoma interessa tutta la vita e di regola, una volta fatta, comporta un trattamento che dura appunto per tutta l'esistenza del paziente. Non è quindi una diagnosi che si debba porre alla leggera. Nel contempo è normalmente accettata l'ipotesi che nel momento in cui noi possiamo porre con certezza tale diagnosi in base ad un esame clinico, un consistente numero di assoni è già andato irreversibilmente perduto. La prognosi a lungo termine è influenzata anche dall'entità delle alterazioni oculari già presenti all'epoca dell'inizio del trattamento. Pertanto molti oftalmologi obiettano che è importante fare una diagnosi precoce in modo da poter iniziare il trattamento sin dalle prime fasi della malattia. Per coloro i quali hanno potuto seguire nel tempo occhi con danni gravi già presenti alla prima visita, ciò è perfettamente sensato.
Tuttavia è necessario tenere in considerazione altri dati. In occhi con una pressione intraoculare (PIO) compresa in valori normali, la progressione del danno è spesso molto lento e, prima di iniziare il trattamento un attento follow-up che certifichi un peggioramento è una alternativa ragionevole. In occhi con pressione aumentata la decisione di trattare o no sarà in funzione del livello di PIO; nonostante ciò un aumento moderato della PIO non è un'indicazione assoluta a trattare. Occhi con ipertensione oculare corrono un rischio limitato di sviluppare danni glaucomatosi e spesso possono essere tenuti sotto controllo per verificare la comparsa dei primi segni di una neuropatia prima di prendere in considerazione l'opportunità di trattare.
Ovviamente, si devono tenere in considerazione anche altri fattori e indicatori di rischio. Alcuni di essi, ad esempio l'età o la familiarità possono influenzare la decisione di trattare mentre altri possono perfino determinare la scelta del tipo di trattamento. Indagini sulla popolazione non sono state in grado di identificare con certezza nessun fattore di rischio trattabile a parte l'aumentata PIO. Ciò, non di meno non esclude la possibilità che esistano altri fattori di rischio e che essi, almeno in un limitato numero di pazienti, possano rivestire un ruolo importante. In questo numero viene esposta la nostra attuale conoscenza su quei fattori e indicatori di rischio che più spesso vengono posti in correlazione con il glaucoma.

Quando il clinico stabilisce che si è verificata una perdita di assoni e non può essere trovata alcun'altra spiegazione viene posta una diagnosi certa di glaucoma ad angolo aperto.
Questa decisione può essere fondata sia su una valutazione della struttura della papilla ottica e/o dello strato di fibre nervose, sia con la dimostrazione di una perdita di funzione. Strumenti con sistemi computerizzati di analisi delle immagini della papilla o dello strato delle fibre nervose daranno probabilmente in futuro una valutazione più accurata del nervo ottico. Per ora si tratta principalmente di strumenti di ricerca, che non sono in grado di sostituirsi ad un oftalmologo esperto nella individuazione precoce di danni glaucomatosi.

Per quanto riguarda il campo visivo la situazione è diversa. La perimetria automatizzata è stata introdotta da un sufficiente lasso di tempo e viene ora usata routinariamente in clinica. è ormai largamente accettato che la perimetria automatizzata individua deficit campimetrici di tipo glaucomatoso ad uno stadio più precoce di quella manuale. A differenza degli analizzatori papillari la perimetria automatizzata è arrivata ad uno stadio di sviluppo in grado di aggiungere dati significativi alla valutazione del campo visivo, anche per un clinico con grande esperienza. Il computer di un perimetro automatizzato può conservare in memoria i valori normali per ogni punto testato nel campo visivo, ponendoli anche in relazione all'età del paziente; inoltre può avere in memoria la variabilità normale al test per ciascun punto, sia in occhi sani che con glaucoma.
Conseguentemente, il computer può aiutare l'esaminatore mediante indicazioni sulla verosimiglianza che il punto verificato sia nella norma o quando si verifica una variazione rispetto ad esami precedenti, se questa variazione è maggiore di quella che può essere ammessa come conseguenza di una normale variabilità al test.
Comunque, l'esaminatore deve in ogni caso prendere la decisione definitiva se quel difetto è dovuto a un glaucoma, e in questo numero vengono passate in rassegna le regole di base per capire se un deficit campimetrico è di tipo glaucomatoso.
 

Diagnosi

Con la importante eccezione del glaucoma acuto da chiusura d'angolo e di alcune forme secondarie, la maggior parte dei glaucomi ha andamento cronico e molto subdolo caratterizzato per lungo tempo dalla assoluta mancanza di disturbi soggettivi.

Il paziente gode di un apparente benessere e non é spinto a rivolgersi all'oculista. Questo stato di cose comporta il pericolo che una diagnosi precoce non venga fatta e che ci si accorga della presenza della malattia soltanto nelle fasi molto avanzate quando i danni irreversibili hanno già raggiunto una notevole gravità.

Per evitare questa drammatica evenienza é necessario che la malattia venga ricercata sistematicamente fra le persone che hanno maggiore probabilità di soffrirne.

Poiché nella grande maggioranza dei casi il primo segno é presenza di una ipertensione oculare il provvedimento fondamentale sarà appunto la misurazione della pressione intraoculare (tonometria). Essa sarà sempre associata alla osservazione oftalmoscopica dello stato della papilla ottica per identificare anche i meno numerosi casi di glaucoma a pressione normale.

Queste due semplici indagini, non invasive, rapide e poco costose, permetteranno di identificare i casi sospetti che saranno poi inviati ad accertamenti più approfonditi.

Una volta che sia stato avanzato il sospetto la diagnosi del glaucoma é abbastanza facile. Essa si basa su alcuni capisaldi che sono alla portata di qualsiasi buona struttura oculistica.

Sulla base di queste indagini la diagnosi di glaucoma può essere stabilita od esclusa con ragionevole certezza.

Ai fini della massima efficienza di questa opera di ricerca sistematica dei casi sospetti, devono essere sottoposti alle due indagini citate le popolazioni a maggior rischio che sono le seguenti.

L'efficacia di questo comportamento é garantito dai seguenti fatti.

  L'unico sanitario che puo' effettuare una diagnosi precoce del glaucoma e' l'oculista. Nel corso della visita i parametri che devono essere controllati sono essenzialmente tre:
  1) la pressione intraoculare. Con il tonometro puo' essere valutata la pressione all'interno del globo oculare in modo da individuare tempestivamente un eventuale aumento.
  2) l'aspetto del nervo ottico. Con l'oftalmoscopio il nervo ottico puo' essere osservato direttamente dallo specialista: nel caso del glaucoma si evidenzia anche un danno iniziale
  3) la perimetria computerizzata. E' un moderno metodo di indagine con cui si misura la sensibilita' retinica nelle diverse zone della retina. Cio' permette di identificare precocemente i danni e valutare l'efficacia della terapia molto meglio che con i precedenti metodi di perimetria.

 
Fattori di rischio per il glaucoma
 

Abbiamo già detto che la pressione oculare normale è compresa fra i 10 ed i 21 mm/Hg con una media di 16 mm/Hg.

Pressioni più elevate possono portare alla lesione del nervo ottico, come accade nei vari tipi di glaucoma. Non è detto tuttavia che pressioni superiori al limite della normalità statistica siano di per se necessariamente lesive. L'insorgere del danno è molto condizionato dal grado di vulnerabilità individuale del nervo ottico. In altre parole vi sono individui che possono tollerare indefinitamente senza danni pressioni piuttosto elevate, mentre altri sviluppano una lesione glaucomatosa anche a livelli di ipertensione molto modesti. Per questa ragione il riscontro di una ipertensione oculare moderata non significa che siamo in presenza di un glaucoma.

Non va tuttavia dimenticato che la ipertensione oculare é il principale fattore di rischio per il glaucoma e che il rischio aumenta progressivamente con l'aumentare del livello pressorio.

In una popolazione non selezionata si ritrova un certo numero di individui la cui pressione oculare è superiore ai 21 mm/Hg senza che siano dimostrabili danni del nervo ottico e della funzione visiva neanche in fase molto iniziale.

Questi soggetti che chiamiamo ipertesi oculari appartengono alla popolazione degli ipertesi oculari

 Non é possibile, con i mezzi diagnostici attuali, prevedere quali di questi soggetti, svilupperà la malattia ed i danni ad essa legati e quali no. 

Al fine di orientare il comportamento pratico si possono utilizzare alcuni fattori di rischio. Quando il rischio è considerato troppo elevato il trattamento è giustificato.

 
  

Fattori di rischio per il glaucoma primario ad angolo aperto (GPAA):

Fattori di rischio elevato
- Pressione intraoculare
- Età
- Razza
- Anamnesi familiare

Fattori di rischio medio
- Miopia
- Diabete

Fattori di rischio debole
- Ipertensione arteriosa
- Emicrania
- Vasospasmo

Normalmente in un ambulatorio oculistico di medio livello si ha molto più spesso a che fare con pazienti diagnosticati come sospetto glaucoma, che con pazienti che realmente presentano alterazioni glaucomatose. I dati anamnestici e le diagnosi che non possono essere interpretati in modo chiaro, i pazienti ansiosi, e in taluni casi la preoccupazione dell'oculista curante di garantire una sicurezza assoluta al paziente, sono la causa del fatto che un considerevole numero di pazienti viene trattato con colliri antiglaucomatosi senza che in realtà essi soffrano di difetti accertati del campo visivo o di alterazioni glaucomatose della papilla. L'approccio che usiamo e i provvedimenti che prendiamo nel caso di persone, cui sia stato diagnosticato un sospetto glaucoma, dovrebbero indubbiamente avere lo scopo di prevenire alterazioni indotte dal glaucoma. Tuttavia, ogni paziente portatore di qualche fattore di rischio ha veramente bisogno di una terapia?

D'altra parte, molte persone sono affette da glaucoma senza esserne in realtà consce. Per lo più, essi sono portatori di uno o svariati fattori di rischio, ma non si sottopongono ad un controllo oftalmologico abbastanza tempestivamente. In molti di questi casi la diagnosi sarà posta solo dopo che un evidente peggioramento delle funzioni visive si è già instaurato. Quale fattore di rischio giustifica una diagnosi di glaucoma sospetto e come dovrebbero essere controllati pazienti di questo tipo nel periodo successivo? Per aiutarci a trovare risposte a queste domande abbastanza intriganti, qui di seguito cercheremo di chiarire quali sono i fattori di rischio importanti e il loro significato, così come il modo con il quale l'oculista curante dovrebbe affrontare i casi di glaucoma primario ad angolo aperto (GPAA).

PRESSIONE INTRAOCULARE
La pressione intraoculare (PIO), che - a parte i test diagnostici sulla papilla e sul campo visivo - era abitualmente impiegata come criterio basilare nella diagnosi di glaucoma, è stata ricondotta a ruolo di semplice fattore di rischio a partire dal momento in cui si è riscontrato che anche i fattori vascolari da soli possono far rapidamente peggiorare una lesione glaucomatosa tipica. Ciò nonostante la PIO è considerata il più importante tra tutti i fattori di rischio.

E' difficile dare una definizione di pressione intraoculare "normale". I valori più largamente accettati sono fondati su studi molto estesi condotti da Leydhecker nel 1958. In screening di massa su 20.000 occhi normali è stata riscontrata una PIO media di 15,5 mmHg (D.S. ± 2,57). Sono stati definiti come sospetti di presentare un glaucoma occhi con una PIO compresa entro il limite superiore del doppio della deviazione standard (20,5 mmHg); mentre occhi con una PIO oltre il triplo della deviazione standard (> 23 mmHg) sono stati considerati sofferenti di glaucoma. Pertanto PIO e glaucoma sono diventati quasi sinonimi. Ulteriori studi tuttavia hanno dimostrato che la distribuzione della PIO nella popolazione sana non corrisponde ad una "curva di distribuzione di tipo gaussiano", ma risulta spostata a destra verso i valori di pressione più alti. Il 5-10% della popolazione ultra quarantenne ha una PIO maggiore di 22 mmHg, mentre in un significativo numero di questi pazienti non sono riscontrabili né alterazioni papillari di tipo glaucomatoso né difetti del campo visivo. Se questi pazienti sono controllati nel tempo, ogni anno circa, il 2% di essi sviluppa alterazioni del campo visivo di tipo glaucomatoso. I pazienti con una PIO = 30 mmHg hanno un 30% di probabilità che entro 5 anni si evidenzino alterazioni glaucomatose.

Inoltre le variazioni circadiane di pressione non dovrebbero essere sottovalutate. Variazioni della PIO > 5 mmHg sono più frequenti in occhi glaucomatosi e dovrebbero pertanto portare a far praticare adeguati controlli diagnostici.

I controlli clinici in caso di sospetto glaucoma dovrebbero comprendere una misura della pressione della PIO 4 volte l'anno ed una perimetria computerizzata con rilievo documentale della papilla almeno una volta all'anno.

In accordo con le raccomandazioni delle "Linee guida Europee" una terapia dovrebbe essere instaurata quando si riscontrano ripetutamente valori di 30 o più mmHg, anche se non si evidenziano fattori di rischio. Questo valore, tuttavia, dovrebbe essere considerato solo come un aiuto a titolo d'orientamento. In casi particolari, per esempio, qualora siano presenti fattori di rischio o si tema una scarsa compliance del paziente, può essere necessario iniziare la terapia con valori di pressione di gran lunga inferiori.

ETA'
E' noto che il glaucoma primario ad angolo aperto è una patologia che colpisce gli strati più anziani della popolazione. L'incidenza dei difetti glaucomatosi del campo visivo in soggetti al di sotto dei 40 anni è dello 0.7%, mentre sale al 4.8% al di sopra dei 60 anni. Finora non sono state chiarite le cause di questo aumento d'incidenza, ma a parte il fatto che nei pazienti anziani si riscontrano normalmente valori di PIO più alti, si sospetta che contribuiscano a quest'aumento anche alterazioni tissutali correlate all'età. Inoltre non si dovrebbe dimenticare che esistono dei particolari tipi di glaucoma nei quali l'inizio della malattia spesso si verifica molto prima dell'età di 40 anni, come per esempio in casi di glaucoma pigmentario.

Gli screening per il glaucoma fondati sui rilievi della PIO non hanno mai mostrato un favorevole rapporto costo-beneficio, ma la PIO deve essere misurata in quei pazienti ultra quarantenni che si recano da un oculista.

RAZZA
E' ben nota la maggiore incidenza di questa malattia in soggetti di razza nera e caraibica. Tuttavia esiste un solo studio nel quale soggetti di razza nera e di razza bianca siano stati esaminati tenendo conto delle corrispondenti classi d'età e con le stesse metodiche, il cosiddetto "Baltimore Eye Survey". Questo studio ha dimostrato che il rischio di sviluppare un glaucoma per soggetti americani di razza nera era 4.3 volte maggiore rispetto a quelli di razza bianca. Di conseguenza anche un'ulteriore evoluzione della malattia è solitamente più sfavorevole nei neri. Le cause di ciò non sono chiare.

FAMILIARITA' E GENETICA
La domanda se qualcuno dei parenti soffre di glaucoma dovrebbe essere d'obbligo nelle anamnesi per glaucoma, da che è nota l'alta incidenza di glaucoma cronico semplice in taluni alberi genealogici. Il meccanismo della familiarità di per sé è ancora poco chiaro; tuttavia il rischio di sviluppare la malattia è da 3 a 6 volte più alto per chi ha parenti di primo grado con glaucoma.
Le ricerche genetiche riguardanti il glaucoma sono un campo di studio veramente promettente. Sino ad ora sono stati individuati 17 geni che potrebbero essere in causa nella genesi di vari tipi di glaucoma. Per 6 di essi è stata posta una correlazione con il GPAA, tutti gli altri invece con forme malformative per esempio la sindrome di Axenfeld e quella di Rieger, l'aniridia, la dispersione pigmentaria. Nel GPAA e nel glaucoma da pseudoesfoliazione si riscontrano mutazioni genetiche multiple. In futuro, test diagnostici sul DNA saranno verosimilmente utilizzabili non solo per valutare il rischio glaucomatoso ma anche per scegliere tra diverse opzioni terapeutiche nei singoli pazienti.

MIOPIA E DIABETE: FATTORI DI RISCHIO MEDIO
In varie ricerche si è riscontrata un'aumentata incidenza di glaucomi sia in pazienti affetti da miopia media e grave, sia in pazienti diabetici. In essi l'aumentata prevalenza rispetto alla popolazione normale è stata valutata senza tener conto del fatto che, in linea generale, i miopi e i diabetici sono più portati a farsi visitare da un oculista; pertanto è verosimile che il loro numero sia sovrastimato. Un possibile meccanismo patogenetico è un'alterazione della matrice extracellulare e del tessuto connettivale nelle strutture trabecolari. Inoltre, nei pazienti diabetici una microangiopatia contribuisce a far peggiorare la microcircolazione papillare.

IPERTENSIONE ARTERIOSA, EMICRANIA E VASOSPASMO: FATTORI DI RISCHIO DEBOLE
Benché alcune pubblicazioni abbiano dimostrato un'associazione positiva tra PIO e pressione arteriosa, tale dato non ha potuto essere confermato da studi relativi ad ampi strati della popolazione, quali il Framingham o il Baltimore Eye Survey, con i quali esistono rilievi decisamente discordi. Uno studio ha dimostrato un'associazione stretta e statisticamente significativa tra ipertensione arteriosa non trattata e GPAA, ma d'altro canto nello stesso studio pazienti con ipertensione arteriosa trattata non erano a maggior rischio di glaucoma rispetto al gruppo di controllo. Anche se sembra ragionevole ritenere, dal punto di vista biologico, che un'ipertensione arteriosa danneggi la circolazione capillare e riduca la perfusione della papilla, le risultanze contraddittorie e la debole associazione non consentono di classificare l'ipertensione arteriosa se non come fattore di rischio debole.

Alterazioni transitorie del flusso ematico oculare - per esempio in connessione con un'emicrania od un vasospasmo periferico - sono state sospettate di essere la causa di sviluppo di un glaucoma. Sembra credibile che una cattiva perfusione della testa del nervo ottico comporti lo sviluppo di una neuropatia ottica glaucomatosa, ma non sono state riscontrate differenze nella prevalenza d'emicrania tra pazienti glaucomatosi con PIO elevata o normale e controlli sani.

Per riassumere, si può dire che un'anamnesi completa, associata ad un'accurata visita oftalmologica dovrebbe essere sempre condotta separatamente in ogni singolo caso. Dopotutto, a rispetto di ogni sforzo per identificare fattori di rischio utilmente curabili, non rimane alcun altro fattore di rischio sicuramente provato, oltre ad un ipertono oculare che possa essere trattato in modo soddisfacente.
La decisione se iniziare o no una terapia, tuttavia, deve fondarsi sull'età del paziente, sulle sue aspettative di vita e sulla sua qualità di vita.

Indagini diagnostiche

 
Gonioscopia 
 
(cliccare)  Fig. 5: Aumentata pigmentazione dell'angolo e materiale pseudoesfoliativo sul margine pupillare.

La gonioscopia è una parte essenziale dell'esame iniziale di ogni paziente con sospetto di glaucoma. Allo scopo di riconoscere tanto le ragioni più comuni quanto quelle meno frequenti che impediscono il deflusso dell'umore acqueo, l'esaminatore ha bisogno di un esercizio costante sia su occhi normali che patologici. 

 
  • La gonioscopia è la visualizzazione dell'angolo della camera anteriore
  • E' essenziale per determinare il meccanismo responsabile dell'alterato deflusso dell'acqueo

Caratteristiche più importanti da identificare

  • Strutture normali dell'angolo
  • Valutazione dell'ampiezza dell'angolo (sistema di classificazione)

Reperti patologici

  • Sinechie periferiche anteriori
  • Pigmentazione eccessiva
  • Vasi sanguigni anomali
  • Recessione d'angolo secondaria a trauma

Introduzione
I glaucomi sono un gruppo di alterazioni caratterizzate da manifestazioni cliniche e patologiche eterogenee. Per poter porre una diagnosi corretta e impostare una gestione del paziente appropriata, è essenziale poter esplorare l'angolo camerulare mediante l'impiego della gonioscopia. Poiché, per essere efficace, la terapia per ciascun tipo di glaucoma deve essere specifica, è importante determinare il meccanismo responsabile dell'alterato deflusso dell'acqueo attraverso le maglie trabecolari. La tecnica gonioscopica può essere padroneggiata solo con una pratica continua, sia su occhi normali che patologici.

Tecniche di Gonioscopia
L'angolo della camera anteriore non può essere visualizzato direttamente attraverso la cornea integra, perché i raggi luminosi emessi dalle strutture angolari subiscono una riflessione interna totale. Una goniolente elimina la riflessione totale interna in quanto sostituisce l'interfaccia cornea-aria con una nuova interfaccia, che ha un indice di rifrazione più elevato di quello della cornea. Ci sono due modi fondamentali di effettuare una gonioscopia: la gonioscopia diretta, che consente una visione diretta dell'angolo, e la gonioscopia indiretta, che fornisce un'immagine speculare della porzione opposta dell'angolo. Queste sono di gran lunga le tecniche più comunemente in uso. Una gonioscopia indiretta può essere praticata usando sia una lente di Goldmann, sia una lente di Zeiss.

Gonioscopia con lente di Goldmann:
Questa tecnica è relativamente facile da effettuare e dà una visione eccellente delle strutture dell'angolo.
Per adattare le interfacce è necessario impiegare una sostanza viscosa che consente un'immagine stabile, ma provoca per contro un annebbiamento visivo. Quando la visione dell'angolo è ostacolata da un'iride convessa, si può vedere di sopra dell'ostacolo chiedendo al paziente di guardare nella direzione dello specchio. Al contrario, quando la superficie dell'iride è piatta, si può ottenere una visione parallela al piano dell'iride, con una qualità dell'immagine ottimale, chiedendo al paziente di guardare nella direzione opposta allo specchio.

Gonioscopia con lente di Zeiss:
La lente di Zeiss (e quella di Posner, abbastanza simile) è una goniolente a quattro specchi, che è sostenuta da un manico. Non è richiesta una sostanza viscosa nell'interfaccia, il che permette un esame dell'angolo più rapido e più comodo e non provoca come conseguenza una visione annebbiata. Il vantaggio maggiore di questa tecnica è quello che può essere usata per una gonioscopia con indentazione, per cui l'umore acqueo è spinto nella parte periferica della camera anteriore, forzando l'angolo ad aprirsi e permettendo, quando l'angolo è stretto, la visualizzazione del recesso angolare. Se l'angolo è chiuso da aderenze tra iride periferica e cornea (chiusura da sinechie) le strutture dell'angolo rimarranno non esplorabili. Con l'esperienza, una delicata gonioscopia ad indentazione permette una migliore visualizzazione anche di angoli normali (Fig. 1).

(cliccare)  Fig. 1: Gonioscopia ad indentazione. A destra: aspetto gonioscopico di un angolo prima dell'indentazione, che evidenzia una chiusura dell'angolo completa e l'impossibilità a visualizzarne l'apice. A sinistra: durante la gonioscopia ad indentazione parte dell'angolo è forzata ad aprirsi, ma permangono alcune sinechie periferiche permanenti.

 Fig. 1


Identificazione delle strutture dell'angolo (Fig. 2)

(cliccare) Fig. 2: Anatomia delle strutture dell'angolo.

  Fig. 2

E' importante che l'esaminatore abbia familiarità con la morfologia normale dell'angolo e sia in grado di identificarne ogni struttura.

Banda ciliare:
La struttura più posteriore appare di un colore variabile da rosa a marrone opaco a grigio ardesia. La sua ampiezza dipende dalla posizione dell'inserzione dell'iride; tende ad essere più sottile in occhi ipermetropi, e più larga in occhi miopi. Il recesso angolare è costituito dalla radice dell'iride dove essa si inserisce nel corpo ciliare.

Sperone sclerale:
E' la proiezione più anteriore della sclera ed é il punto di inserzione del muscolo longitudinale del corpo ciliare. Gonioscopicamente, lo sperone sclerale è situato appena posteriormente al trabecolato ed appare come una banda stretta densa, di colorito biancastro spesso lucente. Costituisce il punto di repere più importante, perché ha un aspetto relativamente costante in occhi diversi.

Maglia trabecolare:
Si estende dallo sperone sclerale alla linea di Schwalbe. La porzione posteriore funzionale adiacente allo sperone sclerale è pigmentata ed ha un aspetto blu-grigiastro traslucido. La porzione anteriore, non funzionante, è adiacente alla linea di Schwalbe e ha un colore biancastro. Una pigmentazione del trabecolato è rara prima della pubertà.

La linea di Schwalbe:
E' la struttura più anteriore ed appare come una linea opaca. Anatomicamente, essa rappresenta il limite periferico della membrana di Descemet ed il limite anteriore del trabecolato.

Valutazione delle strutture angolari
La valutazione dell'ampiezza dell'angolo è una parte essenziale dell'esame dell'occhio. Essa è importante per determinare:

  • La forma e il contorno dell'iride periferica
  • La struttura più posteriore visibile
  • L'entità della pigmentazione del trabecolato
  • La presenza di sinechie periferiche anteriori
  • La presenza di vasi anomali


Sistema di valutazione secondo Shaffer (Fig. 3)

(cliccare) Fig. 3: Sistema di valutazione secondo Shaffer.

 Fig. 3

Il sistema di valutazione dell'angolo che oggi è usato quasi universalmente è stato introdotto da Shaffer e registra in gradi d'arco l'angolo sotteso dalla superficie più interna del trabecolato e la superficie anteriore dell'iride, a circa un terzo della distanza dalla sua periferia. Una valutazione dell'ampiezza dell'angolo si ottiene osservando l'entità della separazione tra due linee immaginarie tangenti rispettivamente una alla superficie più interna del trabecolato e l'altra alla superficie anteriore dell'iride. In pratica, l'esaminatore classifica l'angolo a seconda della visibilità delle sue diverse strutture. Il sistema di classificazione di Shaffer offre un metodo per comparare le ampiezze di differenti angoli camerulari. Il sistema assegna un valore numerico a ciascuno angolo, associando ad esso una descrizione anatomica, l'ampiezza dell'angolo in gradi e la conseguente interpretazione clinica.

  • Grado 4 (35 - 45 gradi) è l'angolo più ampio, tipico della miopia e della afachia; la banda ciliare può essere facilmente visualizzata.
  • Grado 3 (25 - 35 gradi) è un angolo aperto nel quale può essere identificato almeno lo sperone sclerale.
  • Grado 2 (20 gradi) è un angolo moderatamente ristretto, nel quale può essere identificato solo il trabecolato; una chiusura dell'angolo è possibile, ma improbabile.
  • Grado 1 (10 gradi) è un angolo molto stretto nel quale può essere identificata solo la linea di Schwalbe e a volte anche il margine del trabecolato; una chiusura dell'angolo non è inevitabile ma il rischio è alto.
  • Grado 0 (0 gradi) è un angolo fessuriforme, nel quale nessuna struttura angolare può essere identificata; questo angolo è ad altissimo rischio di chiusura.

Allo scopo di comparare i reperti in indagini epidemiologiche diverse, un angolo "occludibile" è considerato quell'angolo nel quale la parte pigmentata del trabecolato non è visibile su tre quadranti della circonferenza, se non si pratica una indentazione o altra manipolazione.

Reperti patologici

  • Sinechie periferiche anteriori
  • Pigmentazione eccessiva
  • Vasi sanguigni anomali
  • Recessione dell'angolo

Sinechie periferiche anteriori
Le sinechie periferiche anteriori (SPA) sono aderenze della radice dell'iride al trabecolato. E' importante distinguere tra SPA, nelle quali l'iride è sollevata a tenda da adesioni al trabecolato (Fig. 1), ed i processi iridei, che sono una variante anatomica normale. I processi iridei sono corde merlettate di tessuto uveale che vanno dall'iride al trabecolato, sono molto rilevate nell'infanzia e negli occhi marroni e tendono ad attenuarsi e a perdere la loro continuità con l'età. Le SPA possono essere causate da una chiusura dell'angolo per adesione, da una chiusura dell'angolo strisciante, da infiammazioni, da membrane neovascolari, da migrazione di cellule dell'endotelio corneale (Sindrome Endoteliale Irido-Corneale, o ICE), e da traumi.

Il glaucoma ad angolo chiuso cronico è un'alterazione anatomica del segmento anteriore dell'occhio, caratterizzata da una chiusura permanente di parte dell'angolo filtrante, come risultato di un'apposizione dell'iride al trabecolato. L'aumento conseguente della pressione intra oculare può causare un'alterazione del nervo ottico, che non è distinguibile da quella che si riscontra nel glaucoma cronico ad angolo aperto. Nelle popolazioni cino-mongoliche questo tipo di glaucoma è più comune del glaucoma cronico ad angolo aperto ed è la causa più importante di cecità prevenibile dell'età senile negli asiatici dell'Est e del Sud-Est . La terapia del glaucoma ad angolo chiuso cronicizzato è sostanzialmente diversa da quella del glaucoma ad angolo aperto cronico.

Ci sono due vie per arrivare ad un glaucoma ad angolo chiuso cronico, che possono essere distinte mediante gonioscopia. Nel primo caso, un bombé dell'iride da blocco pupillare relativo causa una chiusura dell'angolo per apposizione. Un'apposizione prolungata o degli attacchi subacuti ripetuti portano alla formazione graduale di SPA , che comincia nella parte superiore dell'angolo. Le sinechie inizialmente sono strette e arrivano sino a metà della trama del trabecolato; poi, si espandono gradualmente. Non in tutti i casi si formano SPA permanenti e una chiusura cronica può condurre ad una pressione intra oculare elevata e ad un danno di tipo glaucomatoso.
Il secondo modo di arrivare ad una progressiva chiusura cronica dell'angolo è la cosiddetta chiusura "strisciante" dell'angolo (Fig. 4). La chiusura dell'angolo è circonferenziale e comincia nella porzione più profonda dell'angolo. Benché la chiusura avvenga più raramente che con il blocco pupillare, spesso si ha una lieve asimmetria e la parte superiore dell'angolo di solito è interessata prima di quella inferiore. Con l'andar del tempo, l'aspetto è quello di un'inserzione dell'iride più anteriore, via via che le sinechie periferiche anteriori gradualmente strisciano sulla superficie della banda ciliare per raggiungere prima lo sperone sclerale e poi il trabecolato filtrante. Quando le SPA occludono il trabecolato in modo permanente, la pressione intra oculare aumenta e si può instaurare un danno glaucomatoso. C'è una relazione lineare tra l'estensione in quadranti della chiusura permanente ed il livello della pressione intra oculare.
Le sinechie periferiche anteriori di tipo infiammatorio tendono ad avere una base larga e si formano più frequentemente nell'angolo inferiore, a causa della localizzazione dei leucociti. Nella sindrome ICE le sinechie periferiche anteriori possono portarsi al davanti della linea di Schwalbe, un evento insolito in altre condizioni.

(cliccare) Fig. 4: Aspetto dell'angolo in un caso di glaucoma da chiusura d'angolo cronicizzato. La transizione tra angolo aperto e chiuso è chiaramente visibile.

Fig. 4 

Dispersione del pigmento
Una pigmentazione eccessiva del trabecolato può essere riscontrata nella sindrome da dispersione di pigmento, nel glaucoma pigmentario, nella sindrome da pseudoesfoliazione capsulare, nelle uveiti e nei traumi; può essere secondaria a melanoma ed a cisti epiteliali pigmentate e può essere un reperto tipico in caso di dispersione del pigmento nel soggetto pseudofachico.

La sindrome di dispersione del pigmento è di solito una condizione bilaterale caratterizzata dalla liberazione di granuli di pigmento dall'epitelio pigmentato dell'iride e dalla loro deposizione in tutto il segmento anteriore, inclusi zonula e corpo ciliare. L'aumento della pressione oculare è causato dalla ostruzione provocata dal pigmento negli spazi inter-trabecolari e dalla alterazione delle travate trabecolari. E' stato ipotizzato che l'inarcamento posteriore della radice dell'iride sia causato da un blocco pupillare "inverso", nel quale un aumento transitorio e relativo nella pressione nella camera anteriore rispetto a quella posteriore determina uno spostamento indietro dell'iride e provoca un contatto irido-zonulare. Questa ipotesi è sostenuta dall'osservazione che l'entità di dispersione del pigmento può essere diminuita invertendo la concavità dell'iride con miotici o con iridotomia laser. La gonioscopia mostra un angolo molto ampio, con una concavità dell'iride periferica vicino alla sua inserzione ed una iper-pigmentazione del trabecolato. La pigmentazione è più marcata sopra la porzione posteriore del trabecolato e forma una banda densa che interessa uniformemente tutta la circonferenza del trabecolato. Nella maggior parte dei casi, la linea di Schwalbe è fortemente pigmentata, col pigmento più addensato inferiormente, e che diminuisce sino a scomparire superiormente. Di quando in quando, un ulteriore leggero deposito di pigmento può essere visto al davanti della linea di Schwalbe nell'angolo inferiore.

Nella sindrome da pseudoesfoliazione, la gonioscopia mostra una iperpigmentazione del trabecolato, più marcata inferiormente (Fig. 5). Il pigmento è posto sulla superficie del trabecolato ed ha una distribuzione a chiazze. E' anche frequente osservare una banda di pigmento a profilo ondulato al di sopra o al davanti della linea di Schwalbe (linea di Sampaolesi). Materiale pseudoesfoliativo può essere visto sulle maglie del trabecolato ed in alcuni casi l'angolo può essere stretto. Poiché questa forma di glaucoma avanza più rapidamente che un glaucoma primario ad angolo aperto, la gonioscopia può fornire un indizio precoce per la diagnosi perché i segni di dispersione del pigmento possono precedere la scoperta di materiale pseudoesfoliativo.

(cliccare)  Fig. 5: Aumentata pigmentazione dell'angolo e materiale pseudoesfoliativo sul margine pupillare.

Fig. 5

Vasi neoformati
Vasi sanguigni possono essere visibili normalmente nell'angolo camerulare (vasi nell'angolo sono visibili gonioscopicamente nel 62% dei soggetti con occhi blu e nel 9% di quelli con occhi marrone). Comunque, come regola generale, qualsiasi vaso sanguigno che attraversa lo sperone sclerale sopra la maglia trabecolare di solito è anomalo.
In pazienti con occlusione acuta della vena centrale della retina, se non si pratica una gonioscopia, c'è un rischio significativo di non individuare una neovascolarizzazione del segmento anteriore (Fig. 6). In pazienti con neoformazione vascolare iniziale, una pressione anche leggera sulla gonio-lente è sufficiente per far collassare questi ciuffi neovascolari e renderli non più visibili all'osservatore. Nel diabete, è sicuramente meno comune che i vasi neoformati nell'angolo compaiano prima di quelli sull'iride.

Nella ciclite eterocromica di Fuchs può essere visibile nell'angolo una fine neovascolarizzazione. Questi vasi possono attraversare lo sperone sclerale sopra la trama trabecolare.

(cliccare)  Fig. 6: Sottili vasi nell'angolo, che però non interessano il margine pupillare.

  Fig. 6

Traumi
La gonioscopia è particolarmente importante in pazienti che abbiano in precedenza subito un trauma contusivo. Solo mediante gonioscopia è possibile evidenziare una recessione dell'angolo, una dialisi trabecolare ed una ciclodialisi. Inoltre, con questa tecnica è possibile osservare l'eventuale presenza di piccoli corpi estranei nell'angolo. Questi reperti hanno importanti implicazioni medico-legali.

Una recessione dell'angolo è caratterizzata da un marcato allargamento della banda ciliare. La sclera denudata può essere visualizzata e lo sperone sclerale si evidenzia come un linea bianca brillante (Fig. 7). E' importante la valutazione comparativa di aree gonioscopiche dello stesso occhio e comparare l'occhio patologico con l'occhio controlaterale normale. Una recessione d'angolo è il segno più comune di una lesione post-traumatica dell'occhio e circa il 9% di questi pazienti svilupperà un glaucoma come complicazione tardiva. è importante porre la diagnosi di glaucoma post-traumatico da recessione d'angolo perché in questi casi una trabeculoplastica con argon laser di solito non ha successo nel controllare la pressione intra oculare. In più, un glaucoma da recessione dell'angolo è un fattore di rischio significativo di mancato funzionamento della bozza dopo trabeculectomia e la presenza di questa alterazione strutturale di solito implica che in caso di intervento fistolizzante dovrebbe essere usato un anti-metabolita.

In un paziente con una ciclodialisi post-traumatica, la camera anteriore è poco profonda e la pressione intra oculare è bassa. Mediante gonioscopia ad indentazione, è possibile determinare la posizione esatta della fessura. Tutti i metodi attualmente impiegati per chiudere una fessura da ciclodialisi si fondano sulla conoscenza esatta della sua posizione.

(cliccare) Fig. 7: Aspetto gonioscopico di una recessione dell'angolo, che evidenzia un irregolare allargamento della banda ciliare. Fig. 7

Conclusioni
La gonioscopia richiede destrezza ed è una parte essenziale dell'esame del paziente glaucomatoso. Solo praticando una gonioscopia su ogni paziente con glaucoma il clinico acquisirà familiarità con la varietà di reperti normali e patologici che possono essere presenti. La causa più comune di una diagnosi non corretta è l'omissione di una gonioscopia da parte di un esaminatore che illazioni che, se l'esame alla lampada a fessura non evidenzia né un angolo stretto, né un'infiammazione oculare, né una neoformazione vascolare, né esiti di traumi precedenti, il glaucoma in quel paziente "deve" avere un meccanismo patogenetico ad angolo aperto. Il glaucoma da chiusura d'angolo cronicizzato e molte altre forme di glaucoma in questo caso possono non essere identificati. Una volta conosciuta la causa esatta del glaucoma può essere istituita una terapia specifica.

Perimetria

(cliccare) Fig. 3: Salto nasale evidenziato particolarmente da una mappa di probabilità di deviazione dal modello normale (A) con conseguente anormalità del Glaucoma Hemifield Test (B).

Una valutazione combinata della papilla ottica e del campo visivo è il punto chiave della diagnosi del glaucoma. Mentre valutare una papilla resta tuttora molto soggettivo, l'automazione della perimetria ha reso disponibili diversi procedimenti d'interpretazione computerizzata. Anche se tali procedimenti possono sembrare complicati, essi si fondano su conoscenze vecchie di almeno cent'anni. Quanto esposto più oltre cercherà di chiarire i fondamenti strutturali dei difetti del campo visivo tipici del glaucoma; inoltre sarà descritto come l'interpretazione computerizzata possa essere utilmente impiegata nella moderna diagnosi di glaucoma.


  I difetti del campo visivo nel glaucoma:
  • Il difetto del campo dovrebbe essere riproducibile. In particolare i difetti periferici nel primo campo visivo dovrebbero essere confermati prima di essere accettati.
  • La forma del difetto del campo dovrebbe corrispondere all'anatomia delle fibre nervose retiniche.
  • Il difetto dovrebbe corrispondere ai cambiamenti del disco ottico.
  • Un deficit diffuso è maggiormente dovuto alla cataratta o alla terapia miotica piuttosto che al glaucoma

Albrecht Von Graefe nel 1856 (1) descrisse per primo le alterazioni del campo visivo nel glaucoma; 10 anni dopo egli evidenziò la conservazione delle regioni temporale e centrale nel glaucoma avanzato. Successivamente Bjerrum 1889 (2) e Rönne 1909 (3) evidenziarono la presenza di difetti arcuati del campo visivo e di "salti" nel settore nasale. Inoltre, essi scoprirono che tali difetti spesso erano di tipo relativo, vale a dire che nelle zone deficitarie permaneva un certo grado di visione. In uno studio di ampie dimensioni del 1967, Aulhorn e Harms dimostrarono l'importanza di difetti paracentrali come sintomo precoce di glaucoma (4). Ancora oggi è in uso il loro esaustivo sistema di classificazione, fondato sullo studio del campo visivo di 2684 occhi glaucomatosi (vedi tabella 1).

Tabella 1: Classificazione delle alterazioni
perimetriche glaucomatose secondo Aulhorn e Harms

  • Scotomi isolati pericentrali
  • Scotoma di Bjerrum
  • Scotoma di Bjerrum esteso fino alla periferia
  • Isola residua centrale o temporale
  • Cecità

Basi microanatomiche delle diverse categorie di alterazioni perimetriche glaucomatose

Fig. 1:  Un'incisura localizzata al polo inferiore della papilla (A) riflette un danno alle fibre nervose retiniche che decorrono in modo arciforme (B) dando come risultato un difetto arciforme del campo visivo. Una sezione della papilla (C) evidenzia come fibre nervose provenienti da aree peripapillari (freccia rossa) sono situate centralmente nel nervo ottico, mentre fibre provenienti da aree periferiche (freccia verde) sono localizzate vicino alla guaina del nervo. Un'alterazione situata a metà strada tra la sclera e l'escavazione papillare comporta un difetto paracentrale (freccia blu).

Fig. 1: Un'incisura localizzata al polo inferiore della papilla (A) riflette un danno alle fibre nervose retiniche che decorrono in modo arciforme (B) dando come risultato un difetto arciforme del campo visivo. Una sezione della papilla (C) evidenzia come fibre nervose provenienti da aree peripapillari (freccia rossa) sono situate centralmente nel nervo ottico, mentre fibre provenienti da aree periferiche (freccia verde) sono localizzate vicino alla guaina del nervo. Un'alterazione situata a metà strada tra la sclera e l'escavazione papillare comporta un difetto paracentrale (freccia blu).



Difetto arciforme
Il danno papillare glaucomatoso si localizza tipicamente al polo superiore o inferiore. Le fibre nervose retiniche, che si originano dalla retina periferica, si dirigono con un percorso arcuato verso la papilla: pertanto un danno di uno dei poli (Fig. 1- parte A) creerà un disturbo delle funzioni visive lungo il percorso curvilineo delle fibre nervose che entrano nella papilla da uno dei due poli. Ciò comporta l'instaurarsi di un difetto arciforme (Fig. 1- parte B e Fig. 2). I difetti hanno la stessa caratteristica forma quale che sia lo strumento con il quale vengono rilevati (schermo di Bjerrum, perimetro di Goldmann o perimetro automatizzato); la differenza è che le moderne tecniche perimetriche, per esempio la strategia d'esame SITA del perimetro Humphrey (5), sono in grado di svelare la presenza di un difetto ad uno stadio molto più precoce di quanto era possibile prima.

(cliccare) Fig. 2: Tipico scotoma arciforme con risposta anormale al Glaucoma Hemifield Test (A).

  Fig. 2

Salto nasale
Evidenziare un salto nasale fa pesantemente sospettare un glaucoma o un'altra disfunzione papillare. Il fascio arcuato di fibre nervose temporalmente alla macula non oltrepassa il meridiano o rafe orizzontale, e pertanto se esiste un danno asimmetrico al polo superiore ed inferiore, verosimilmente vi sarà anche un'asimmetria a livello del rafe. Questa provoca l'instaurarsi di un deficit campimetrico a bordo netto lungo il meridiano orizzontale (Fig. 3). Anche questo tipo di difetto è rilevabile con diverse tecniche d'esame, ma con i moderni sistemi perimetrici la sua evidenziazione è più facile e precoce.

(cliccare) Fig. 3: Salto nasale evidenziato particolarmente da una mappa di probabilità di deviazione dal modello normale (A) con conseguente anormalità del Glaucoma Hemifield Test (B).

  Fig. 3

Difetto paracentrale
Fibre nervose situate nelle porzioni periferiche del nervo ottico, vicino alla guaina, hanno la loro proiezione retinica più perifericamente rispetto alle fibre più centrali (Fig. 1 - parte C). Pertanto, un danno localizzato vicino al bordo della papilla comporta l'instaurarsi di un difetto periferico, spesso un salto nasale. Un danno localizzato a metà strada tra l'escavazione e la sclera, d'altro canto, comporterà tipicamente l'insorgenza di un difetto focale paracentrale (Fig. 4).

(cliccare) Fig. 4: Difetto paracentrale poco profondo riprodotto nella scala dei grigi (A). La mappa di probabilità di deviazione dal modello (B) evidenzia un sicuro difetto del campo visivo, con conseguente anormalità del Glaucoma Hemifield Test (C).

  Fig. 4

Perdite diffuse del campo visivo
Quando l'intero campo visivo presenta una riduzione uniforme della soglia di sensibilità, si parla di perdite diffuse di campo visivo. Questo tipo di difetto non è in relazione con un glaucoma, ma di solito è legato alla presenza di una cataratta oppure ad una terapia con miotici (6).
La presenza combinata in molti occhi sia di cataratta o di terapia miotica, sia di glaucoma o di ipertensione oculare, può essere la spiegazione del falso convincimento, ormai superato, che una perdita diffusa del campo visivo fosse dovuta a un glaucoma.

Aumento nelle fluttuazioni della sensibilità locale
Per un certo lasso di tempo, prima che si sviluppi nel campo visivo un difetto costante di tipo glaucomatoso, si rilevano difetti transitori localizzati sempre nella stessa area. Non è ancora stata chiarita l'esatta eziopatogenesi per queste fluttuazioni focali sul lungo periodo. Tuttavia il fatto che un difetto del campo visivo sia presente ad un primo controllo, scompaia al controllo successivo e riappaia poi di nuovo, deve far sorgere il sospetto di un difetto di tipo glaucomatoso precoce, in fase di costituzione.

Difetti precoci del Campo visivo

La valutazione del campo visivo è, quindi,  un esame fondamentale nel glaucoma. È attualmente la tecnica a cui viene riconosciuta maggiore importanza per stabilire la diagnosi e per controllare l'andamento nel tempo dei pazienti affetti da glaucoma primario ad angolo aperto. Sono disponibili svariati tipi di strumenti e di programmi e questo solleva alcuni interrogativi: dobbiamo preferire apparati che impiegano metodi cinetici o statici, dobbiamo privilegiare esami di screening o determinazioni di soglia? La risposta è in realtà estremamente lineare: il modo migliore di evidenziare le più precoci alterazioni nel glaucoma è di praticare una valutazione di soglia dei 30 gradi centrali del campo visivo mediante perimetria statica. Esami di screening evidenzierebbero solo scotomi più profondi di 6 decibel e la classica perimetria cinetica di Goldmann non sarebbe in grado di evidenziare perdite diffuse o piccoli scotomi. Inoltre, la perimetria automatica consente di memorizzare l'esame, per comparare mediante analisi statistica i risultati del singolo paziente con quelli di soggetti normali della stessa età e di monitorare le variazioni nel tempo per ogni paziente. In pratica i programmi 24-2 o 30-2 dell'Humphrey Field Analyser o i programmi G1 o G2 del perimetro Octopus sono quelli usualmente impiegati. Risultati perimetrici anormali sarebbero da comparare con quelli che ci si aspetta di trovare in caso di glaucoma, per valutare la significatività del difetto. I difetti iniziali sono tipicamente di due tipi: difetti fascicolari e depressioni generalizzate del campo visivo.


1) Difetti fascicolari
La natura dei difetti fascicolari è da porsi in relazione con la topografia delle fibre del nervo ottico a livello della papilla. Reperti comuni nei glaucomi iniziali sono:
a) "Salto" nasale: il c.d. salto nasale (una scalinatura dell'isoptera ) viene spesso localizzato tra i 20° e i 30° dal punto di fissazione e può estendersi ulteriormente in periferia. Se nei 30° centrali è presente un salto nasale, sia di tipo assoluto che relativo, vale la pena di controllare la visione periferica, in modo da definire l'estensione dello scotoma. Nel 5% dei casi, infatti, il salto nasale è presente perifericamente ai limiti esterni dell'isoptera dei 30°, e pertanto non viene evidenziato con la perimetria centrale convenzionale.

(cliccare) Fig. 1: "Salto" nasale.

  Fig. 1

b) Deformazioni della macchia cieca: ingrandimenti omogenei della macchia cieca, relativamente comuni in pazienti miopi o anziani, non sono un sintomo di glaucoma iniziale. Tuttavia, in caso di glaucoma si può osservare una deformazione verticale della macchia cieca (fig. 2) che di solito configura un difetto arcuato iniziale ad andamento leggermente curvilineo; viene chiamato scotoma di Seidel.

(cliccare Fig. 2: Deformazione della macchia cieca.

  Fig. 2

c) Scotoma paracentrale: gli scotomi focali paracentrali vengono di solito evidenziati all'interno dei 20° centrali. In caso di depressione paracentrale poco profonda, il modo di progressione tipico è un approfondimento e un allargamento. Se questi scotomi hanno una dimensione inferiore a 6°, possono non essere evidenziati dalla perimetria, in quanto col programma 30-2 gli stimoli vengono presentati nell'area centrale ogni 6° e un poco più ravvicinati con il programma G1. In caso di scotoma paracentrale vicino al punto di fissazione  (fig. 3) è consigliabile misurare la soglia foveale, per evidenziare un possibile difetto centrale.

(cliccare) Fig. 3: Scotoma paracentrale.

  Fig. 3

d) Difetti arciformi: un difetto di forma arcuata, o scotoma di Bjerrum, è un segno attendibile di perdita glaucomatosa del campo visivo (fig. 4). Prende l'aspetto di uno scotoma che circonda il punto di fissazione. La sua estremità nasale può arrivare entro i 10° dal punto di fissazione o situarsi più lontano. Molti difetti arciformi sono collegati con la macchia cieca, mentre altri rimangono separati da essa. In molti casi, scotomi di vario tipo osservati inizialmente (salto nasale, scotoma paracentrale;  (fig. 5) si allargano successivamente e formano un difetto arciforme riempiendo l'intera area arcuata che va dalla macchia cieca al rafe mediano.

(cliccare) Fig. 4: Scotoma arciforme. (cliccare) Fig. 5: Associazione di più difetti (salto nasale, due scotomi paracentrali), che potrebbe eventualmente evolvere in un difetto arciforme.

  Fig. 4

  Fig. 5

e) Difetti periferici iniziali: difficilmente i difetti iniziali appaiono al di fuori dei 30° centrali. In tale caso, questi scotomi configurano o un salto nasale, o un salto verticale, oppure un difetto temporale a settore. Con la perimetria automatizzata è prassi comune misurare solamente il campo visivo centrale, ignorando pertanto la periferia. A seconda del metodo d'esame, quando si esplora l'intero campo visivo è presente una alterazione del campo visivo periferico senza modifiche nei 30° centrali dal 3 al 10% dei pazienti. In caso di glaucoma moderato o grave, una alterazione periferica è molto più frequente.


2) Depressione diffusa del campo visivo
Una depressione generalizzata del campo visivo è in molti casi una diretta conseguenza di una pressione intraoculare eccessiva. Con la perimetria automatizzata, un difetto diffuso si caratterizza per un MD (Difetto Medio o Deviazione Media) alterato e una PSD (Pattern Standard Deviation, nel perimetro Humphrey) o LV (Varianza della perdita, nel perimetro Octopus) che rimangono entro limiti normali (fig. 6). Con la perimetria cinetica di Goldmann, una perdita diffusa si traduce in un restringimento concentrico generalizzato della macchia cieca. Queste alterazioni diffuse scompaiono con la riduzione medica o chirurgica della pressione intraoculare. Una depressione diffusa è considerata come un segno iniziale di glaucoma. Tuttavia questo segno è aspecifico, perché presente in molte patologie caratterizzate da un'opacità dei mezzi diottrici.

(cliccare) Fig. 6: Depressione generalizzata del campo visivo. Ragazza di 15 anni con glaucoma giovanile e ipertono oculare (38 mmHg). La deviazione totale è anormale (in basso a sinistra) e la deviazione localizzata è entro i limiti normali (in basso a destra). L'analisi della scala dei grigi (in alto a destra) non dà informazioni particolarmente utili in tali casi.

  Fig. 6

Conclusioni
Negli ultimi quindici anni, la perimetria automatizzata ha cambiato il nostro modo di valutare le alterazioni iniziali della funzione visiva nel glaucoma. Ad esempio, nel passato il glaucoma era considerato come una malattia che interessava inizialmente la periferia. Oggigiorno, l'accurata analisi statica delle isoptere centrali dimostra che i primi difetti sono in molti casi localizzati entro l'area centrale. Impiegando altre tecniche di valutazione visiva, come la sensibilità al contrasto o la percezione dei colori, sembrerebbe anche che la visione maculare e foveale sia interessata nelle prime fasi della malattia. Un paragone tra l'analisi istologica delle fibre nervose ed i risultati perimetrici dimostra che si possono perdere fino al 40% delle fibre, prima di evidenziare una alterazione mediante la perimetria di Goldmann. La perimetria automatica consente una migliore sensibilità, in quanto si osservano alterazioni già con una perdita del 10-15% di cellule ganglionari. Tuttavia, soprattutto in soggetti giovani con ipertensione oculare marcata, le alterazioni del campo visivo possono essere ritardate, per merito della grande plasticità del sistema visivo. In questi casi, nel valutare la gravità del glaucoma l'analisi morfologica della papilla potrebbe rivelarsi più efficace.

Apprendimento
Una certa quota di pazienti, modesta ma non trascurabile, necessita di un adeguato addestramento, prima di essere in grado di praticare correttamente esami del campo visivo. Di solito, in questi casi il primo campo visivo eseguito presenta una netta depressione della sensibilità sulla media periferia; per contro la mancanza di esperienza al perimetro non influisce sulle depressioni nelle aree centrali. Pertanto, un difetto periferico in una persona non abituata al test dovrebbe essere considerato con qualche scetticismo e, prima di prendere una decisione diagnostica, è opportuno ripetere il test. Invece, un difetto centrale, anche se riscontrato al primo test, verosimilmente è correlato con una vera alterazione patologica.

Interpretazione del campo visivo mediante programmi computerizzati
Si è cercato in molti modi di interpretare il campo visivo mediante programmi computerizzati. Alcuni indici del campo visivo, come la deviazione media o la "pattern deviazione standard" (deviazione standard da una modalità di comportamento normale) introdotti negli anni '80, oggigiorno non hanno spazio nella diagnosi di glaucoma. Per tale diagnosi si dovrebbe fare assegnamento su criteri interpretativi quali:
1. tener conto della variabilità fisiologica. Ciò può essere ottenuto usando mappe di probabilità;
2. ignorare perdite diffuse del campo visivo. Si arriva a tale risultato usando mappe di probabilità di deviazione da modello normale, al posto di mappe di probabilità di deviazione globale. Nelle mappe di deviazione da modello normale le depressioni omogenee sono rimosse matematicamente, ottenendo così il risultato di evidenziare i difetti localizzati in un modo abbastanza simile a quello col quale gli scotomi o le depressioni vengono riprodotte dalle isoptere di una perimetria manuale di Goldmann;
3. prendere in attenta considerazione la forma del deficit del campo visivo. Il Glaucoma Hemifield Test (7) (test dei semicampi visivi per il glaucoma); (Fig. 2 - Fig. 3 - Fig. 4) del programma Humphrey Statpack II, è un esempio di questo tipo di analisi. Il Glaucoma Hemifield Test paragona i dati dell'emicampo visivo superiore con quelli corrispondenti dell'emicampo inferiore. Questo tipo di paragoni è fatto in settori scelti, tenendo conto della normale anatomia dello strato delle fibre nervose retiniche. Strumenti interpretativi che non sono in grado di tenere in considerazione la relazione spaziale, quali le curve di difetto cumulativo, sono spesso fuorvianti e non dovrebbero essere usati.
Il sistema più largamente accettato di interpretazione computerizzata del campo visivo nel glaucoma è il Glaucoma Hemifield Test; oltre a diversi altri studi, esso è usato come criterio di inclusione per l'Early Manifest Glaucoma Trial (EMGT).

Riassunto
L'individuazione di un glaucoma sulla base di alterazioni del campo visivo dovrebbe richiedere un difetto campimetrico riproducibile, la cui forma corrisponda al decorso anatomico delle fibre nervose retiniche; inoltre il difetto dovrebbe preferibilmente corrispondere ad alterazioni della papilla ottica. La forma di tale difetto è meglio evidenziata da modalità di presentazione che non tengano conto degli effetti di una cataratta o di una terapia miotica ed evidenzino bene i difetti focali. Un attento paragone su archivi di perimetrie definiti empiricamente come normali è di grande importanza, specialmente per individuare i difetti glaucomatosi più precoci.

Modificazioni morfologiche della papilla ottica

Una variazione nell'aspetto della papilla può essere la prima tappa nella diagnosi di un glaucoma ed è il reperto oftalmoscopico più importante quando si sospetti la malattia. 

(cliccare) Fig. 3a: Immagine della riflettività e immagine topografica ottenuta mediante tomografia a scansione laser.


  Le modificazioni iniziali del disco ottico che possono indicare un glaucoma:
  • Un restringimento del bordo neuroretinico, particolarmente nei settori temporale inferiore o temporale superiore.
  • Una diminuzione della visibilità dello strato delle fibre nervose, che spesso si presenta come un cambiamento della normale visibilità: temporale inferiore > temporale superiore > nasale superiore > nasale inferiore.
  • Difetti localizzati nelle fibre nervose.
  • Emorragia a scheggia del disco ottico.
  • Il danno iniziale può facilmente passare inosservato nei dischi piccoli.

Il glaucoma è stato tradizionalmente definito con la triade: aumento della pressione intraoculare (PIO), alterazioni papillari e deficit del campo visivo. Più recentemente, studi istologici hanno evidenziato che ci può essere una significativa perdita delle cellule ganglionari retiniche e delle fibre del nervo ottico prima che, con le tecniche convenzionali di esame del campo visivo, si evidenzi un deficit funzionale. Altre ricerche hanno rivelato che, benché l'aumento della pressione intraoculare sia uno dei principali fattori di rischio per una neuropatia ottica glaucomatosa, essa non è necessariamente elevata in tutti gli occhi che presentano questa alterazione patologica. Per contro, alcuni soggetti possono tollerare una PIO più elevata prima che si determini una perdita glaucomatosa di fibre nervose. Pertanto, la presenza di un ipertono oculare di per sé non è sufficiente a porre la diagnosi di glaucoma. Tutti questi dati possono condurre a dare una nuova definizione di glaucoma, fondata sul reperto morfologico e/o psicofisico di una lesione glaucomatosa del nervo ottico, indipendentemente dalla PIO rilevata.

Poiché una PIO elevata è il principale fattore di rischio, e dato che essa può essere facilmente misurata, la tonometria continua ad essere uno dei pilastri fondamentali nella diagnosi di glaucoma. Una pressione oculare più elevata della norma, in un soggetto con campo visivo normale, è definita come ipertensione oculare. Alcuni soggetti con ipertono oculare evidenziano sintomi di una neuropatia ottica glaucomatosa clinicamente evidente, nonostante la perimetria computerizzata acromatica convenzionale risulti normale. Un'accurata identificazione di questi soggetti è di fondamentale importanza in quanto previene un trattamento non necessario per quei soggetti che non sono a rischio di glaucoma, mentre consente un trattamento precoce dei pazienti glaucomatosi prima che il campo visivo si deteriori.

Per questa ragione, l'attenzione degli studiosi si è focalizzata su tecniche alternative e più sensibili, per evidenziare le alterazioni glaucomatose del nervo ottico più precocemente di quanto sia possibile con la perimetria convenzionale. In diversi studi, su occhi con PIO elevata e campo visivo normale, sono stati riferiti risultati anormali con alcune tecniche di esame psicofisiche ed elettrofisiologiche, quali l'ERG a stimolazione pattern, i test che misurano la sensibilità alla visione dei colori e ai test di sensibilità a luce flicker e oscillante. Più recentemente, la perimetria blu-giallo ha mostrato notevoli capacità nel rilevare alterazioni glaucomatose del nervo ottico in soggetti ipertesi oculari, che avevano dato risposte normali alla perimetria convenzionale "bianco su bianco".
In funzione dell'esperienza dell'esaminatore e del "livello di guardia" oltre al quale egli pone la diagnosi di glaucoma, la più importante strategia diagnostica, tuttavia, potrebbe essere l'esame morfologico della papilla (Fig. 1 - Fig. 2 - Fig. 3 - Fig. 4 - Fig. 5a - Fig. 5b). Esso può essere condotto mediante un'oftalmoscopia di routine, senza la necessità di altre tecniche sofisticate o costose. Inoltre può fornire elementi sul tipo di glaucoma in atto, dato che svariati glaucomi quali quello focale a pressione normale, il glaucoma atrofico primario ad angolo aperto correlato all'età, il glaucoma primario ad angolo aperto nella miopia elevata ed il glaucoma primario ad angolo aperto ad inizio in età giovanile, presentano aspetti diversi della papilla ottica.
La valutazione della papilla ottica deve comprendere:
1. rilievo della dimensione e della forma papillare;
2. dimensione e forma del bordo neuroretinico, che è l'equivalente intrapapillare delle fibre del nervo ottico;
3. dimensioni dell'escavazione papillare, rapportata all'estensione della superficie papillare;
4. aspetto e profondità dell'escavazione;
5. posizione dell'emergenza dell'albero vascolare retinico sulla superficie della lamina cribrosa;
6. presenza e localizzazione di emorragie "a scheggia";
7. presenza, dimensione, morfologia e localizzazione di un'atrofia corioretinica peripapillare;
8. presenza di una riduzione generalizzata e/o localizzata del diametro delle arteriole retiniche;
9. possibilità di visualizzare lo strato delle fibre nervose retiniche.

(cliccare) Fig. 1: Fotografia della papilla in occhi normali. Papilla normale piccola. Negli occhi normali, il diametro dell'escavazione centrale aumenta con l'aumento della grandezza del diametro della papilla. Il bordo neuroretinico ha una forma caratteristica: è più ampio nella porzione inferiore della papilla, un poco meno in quella superiore e ancor meno nel settore nasale, risultando più piccolo in assoluto nella porzione papillare temporale (regola del "Non c'è", in inglese ISN'T). (cliccare) Fig. 2: Fotografia della papilla in occhi normali. Papilla normale grande. Negli occhi normali, il diametro dell'escavazione centrale aumenta con l'aumento della grandezza del diametro della papilla. Il bordo neuroretinico ha una forma caratteristica: è più ampio nella porzione inferiore della papilla, un poco meno in quella superiore e ancor meno nel settore nasale, risultando più piccolo in assoluto nella porzione papillare temporale (regola del "Non c'è", in inglese ISN'T). (cliccare) Fig. 3: Fotografia della papilla in occhi con glaucoma. Occhi con alterazione glaucomatosa precoce della papilla. Il bordo neuroretinico ha perso la sua forma normale; essa è diventata più o meno uguale come estensione su tutto il contorno papillare (vedi testo).

  Fig. 1

Fig. 2 Fig. 3
(cliccare) Fig. 4: Fotografia della papilla in occhi con glaucoma. Occhi con alterazione glaucomatosa precoce della papilla. Il bordo neuroretinico ha perso la sua forma normale; essa è diventata più o meno uguale come estensione su tutto il contorno papillare (vedi testo). (cliccare) Fig. 5a: Fotografia della papilla in occhi con glaucoma. Occhio glaucomatoso senza apparenti lesioni papillari. (cliccare) Fig. 5b:  Fotografia della papilla in occhi con glaucoma. Occhio glaucomatoso senza apparenti lesioni papillari ma con difetti localizzati (frecce) dello strato delle fibre nervose retiniche.

  Fig. 4

Fig. 5a Fig. 5b

Grandezza della papilla
La grandezza della papilla non è costante per tutti i soggetti, ma mostra una variabilità inter-individuale di circa 1:7; il che significa che vi sono occhi normali anche se hanno una papilla piuttosto piccola o, per converso, molto grande. I soggetti di razza caucasica hanno una papilla relativamente piccola, seguiti da messicani, asiatici e soggetti americani di razza nera. Nel glaucoma la papilla ha dimensioni normali, fatta eccezione nel caso del glaucoma primario ad angolo aperto nei soggetti con miopia elevata, nei quali è presente una macro papilla secondaria (o acquisita). La predisposizione al glaucoma probabilmente non è correlata con la grandezza della papilla. Essa può essere determinata mediante planimetria di una sua fotografia; oppure con oftalmoscopi confocali a scansione laser (SLO); oppure ancora con una normale lampada a fessura nella quale la lunghezza del fascio luminoso può essere regolata sul diametro della papilla.
Considerato come un equivalente intrapapillare delle fibre nervose retiniche e delle fibre del nervo ottico, il bordo neuroretinico è uno dei punti di repere principali nella valutazione del nervo ottico. Nei soggetti normali la grandezza del bordo della neuroretina non è costante inter-individualmente, ma evidenzia una variabilità tra i soggetti molto marcata, similmente a quanto avviene per la papilla e l'escavazione papillare. Essa è in relazione con l'area papillare: quanto più grande è la papilla, tanto più grande è il bordo.

Bordo neuroretinico
In soggetti normali, anche la grandezza del bordo retinico varia da persona a persona ed è in relazione con la superficie papillare; quanto più estesa è la papilla, tanto più grande è il bordo. In occhi normali il bordo neuroretinico mostra una configurazione caratteristica, risultando solitamente più ampio nella porzione inferiore della papilla, di dimensioni progressivamente decrescenti nella porzione superiore, poi in quella nasale e infine nella porzione temporale (regola dell'ISN'T) (gioco di parole intraducibile, in quanto "ISN'T" in inglese significa "Non c'è", sottintendendo che non c'è glaucoma quando è rispettato questo fisiologico andamento del bordo, NdT).Questa morfologia peculiare del bordo è di fondamentale importanza nella diagnosi di danno iniziale glaucomatoso del nervo ottico.

Nel glaucoma si ha una riduzione della rima neuroretinica in tutti i quadranti papillari, più marcatamente in alcuni settori in funzione dello stadio della malattia. Questa perdita di neuroretina non è patognomonica di una neuropatia ottica glaucomatosa, in quanto si reperisce anche in occhi che abbiano sofferto di una neuropatia ottica ischemica anteriore da arterite, e in taluni pazienti con tumori endocranici, intra o sopra sellari. In occhi con danno glaucomatoso di modesta entità, la riduzione del bordo si evidenzia soprattutto nelle porzioni infero e supero temporali della papilla. In occhi con atrofia glaucomatosa un poco più evoluta, la porzione papillare temporale orizzontale è quella che mostra una riduzione relativamente più netta del bordo. In caso di glaucoma molto avanzato, quello che resta del bordo è situato principalmente nella porzione papillare nasale, con una porzione relativamente meno ridotta nella regione nasale superiore che in quella nasale inferiore.

Questo ha come conseguenza che per una diagnosi precoce di glaucoma si dovrebbero ricercare alterazioni di tipo glaucomatoso soprattutto nelle porzioni papillari temporali, inferiore e superiore.

Escavazione papillare
Analogamente a quanto succede per la papilla e per il bordo neuroretinico, anche l'escavazione papillare mostra un'alta variabilità inter-individuale. In un occhio normale, le superfici papillari e dell'escavazione sono correlate tra loro: quanto più grande è la papilla, tanto più grande è l'escavazione. Nelle papille piccole, solitamente, non è presente un'escavazione, mentre le papille grandi di solito hanno un'escavazione molto ampia. Per porre una diagnosi di glaucoma su basi morfologiche, questo dato caratteristico va tenuto presente. Se non si tiene presente che papille piccole non hanno solitamente escavazione, un glaucoma allo stadio iniziale o poco evoluto può erroneamente essere sottostimato in pazienti con papille piccole e rapporto cup/disc (C/D) relativamente basso.

Gli occhi glaucomatosi con papilla piccola e quelli apparentemente normali ma con escavazioni glaucomatose di piccole dimensioni, spesso mostrano anormalità della regione peripapillare, quali una diminuzione di visibilità dello strato delle fibre nervose retiniche, una riduzione del calibro delle arteriole retiniche, a tipo diffuso o localizzato, ed un'atrofia corioretinica peripapillare. Per contro, un'estesa escavazione in una papilla di grandi dimensioni non dovrebbe portare alla diagnosi di glaucoma, se le altre variabili da prendere in considerazione (principalmente l'aspetto del bordo neuroretinico e la visibilità dello strato delle fibre nervose retiniche) sono normali.     

Poiché la papilla è ovalizzata in senso verticale e l'escavazione in senso orizzontale, nei soggetti normali i rapporti C/D sono più elevati per i diametri orizzontali che per quelli verticali. Negli occhi normali, solo meno del 7% ha un rapporto C/D orizzontale più piccolo del verticale. Poiché il rapporto C/D dipende dalla grandezza della papilla e dell'escavazione, l'alta variabilità inter-individuale di ambedue i parametri, rende ragione del perché in una popolazione normale il rapporto C/D può andare da 0.0 fino a 0.9. In conseguenza della correlazione tra superfici della papilla e dell'escavazione, il rapporto è basso nelle papille di piccolo diametro e alto in quelle di grande diametro. Un rapporto C/D insolitamente elevato, pertanto, può essere fisiologico in occhi con papille grandi, mentre un rapporto C/D nella media è raro in occhi normali ma con papille piccole.    

(cliccare) Fig. 1a: L'escavazione della papilla ottica supera l'area di pallore. (cliccare) Fig. 1b: Incisura localizzata del margine neuroretinico.

  Fig. 1

Fig. 2

Emorragia a scheggia
Un'altra caratteristica dell'atrofia ottica glaucomatosa sono le emorragie a forma di scheggia o a fiamma, localizzate sul bordo papillare. Difficili da riscontrare in occhi normali, le emorragie papillari sono evidenziabili in circa il 4-7% degli occhi glaucomatosi. La loro frequenza è massima nelle fasi precoci del glaucoma. Nei glaucomi cronici semplici iniziali, esse si localizzano solitamente nelle porzioni temporali inferiori o superiori della papilla. Si riscontrano un poco meno spesso nel glaucoma secondario ad angolo aperto, mentre sono un poco più frequenti nel tipo focale del glaucoma a pressione normale.

Secondo le dimensioni iniziali, rimangono visibili, dopo la comparsa, per un periodo variabile da 8 giorni a 12 settimane. Dopo un lasso di tempo equivalente, spesso si evidenzia nello strato delle fibre nervose retiniche un difetto localizzato, oppure l'ampliamento di un difetto localizzato preesistente, oppure ancora un'incisura nel bordo neuroretinico a cui corrisponde uno scotoma circoscritto del campo visivo. L'importanza diagnostica delle emorragie papillari si fonda sulla loro elevata specificità, in quanto in occhi normali si riscontrano solo raramente; pertanto esse di solito segnalano la presenza di un danno glaucomatoso del nervo ottico, anche se il campo visivo sembra apparentemente normale, oppure rivelano una progressione della malattia glaucomatosa.

Atrofia peripapillare
L'atrofia corioretinica peripapillare sul contorno della papilla è stata divisa in una zona beta centrale ed una zona alfa periferica. La zona periferica (alfa) è caratterizzata da un'ipo e iperpigmentazione irregolare e da un assottigliamento interno dello strato del tessuto corioretinico. Sul suo lato esterno è confinante con la retina, e sul suo lato interno è in contatto rispettivamente o con la zona beta o con l'anello sclerale peripapillare. Caratteristiche della zona più interna (beta) sono una marcata atrofia dell'epitelio pigmentato retinico e della coriocapillare, una buona visibilità dei grandi vasi coroideali e della sclera, un assottigliamento dei tessuti corioretinici e confini circolari con la zona alfa adiacente. Essa è delimitata perifericamente dall'adiacente zona alfa e centralmente dall'anello sclerale peripapillare. Quando entrambe le zone siano presenti, la zona beta è sempre più vicino alla papilla che la zona alfa. Ad un esame psicofisico, la zona beta corrisponde ad uno scotoma assoluto e la zona alfa ad uno scotoma relativo.

In occhi normali le zone alfa e beta sono più grandi e frequenti nel settore temporale orizzontale, seguito dall'area inferiore temporale e dalla regione superiore temporale. Sono più piccole e rare nell'area peripapillare nasale. Una zona alfa è presente in quasi tutti gli occhi normali ed è quindi più comune di una zona beta (frequenza media in occhi normali: circa 15%-20%). Le zone alfa e beta devono essere differenziate dal crescente sclerale in occhi con miopia elevata alta e dal crescente sclerale inferiore in occhi con disversione papillare. Taluni, ma non tutti gli occhi con glaucoma, mostrano un'atrofia peripapillare anormalmente grande, specialmente nella zona beta.
Ciò dipende dal tipo di glaucoma: l'atrofia peripapillare è più grande in occhi con un glaucoma cronico semplice di tipo atrofico correlato all'età, e più piccola in occhi con glaucoma cronico semplice di tipo giovanile e nel glaucoma a pressione normale a tipo focale. L'ubicazione dell'atrofia corioretinica peripapillare negli occhi con glaucoma è correlata spazialmente con la perdita del bordo neuroretinico nella zona intrapapillare. Dimensione, forma e frequenza di entrambe le zone non differiscono tra occhi normali ed occhi con atrofia non glaucomatosa del nervo ottico in modo significativo. Una valutazione dell'atrofia peripapillare, pertanto, serve anche per differenziare una neuropatia ottica glaucomatosa da un danno non glaucomatoso del nervo ottico.

Arteriole retiniche
Un restringimento diffuso delle arteriole della retina è evidenziabile in occhi con svariati tipi di danno del nervo ottico, indipendentemente dalla sua patogenesi. Il restringimento del vaso aumenta con il progredire della neuropatia ottica. Oltre ad un restringimento diffuso delle arteriole retiniche, nella regione peripapillare di occhi con glaucoma o neuropatia ottica non glaucomatosa può essere riscontrato un restringimento focale arteriolare. Questo significa che un restringimento localizzato del vaso non è specifico per un glaucoma, e che esso quindi non riveste un ruolo fondamentale e specifico nella patogenesi della malattia.

Strato delle fibre nervose retiniche
Lo strato delle fibre nervose retiniche contiene l'assone delle cellule ganglionari della retina, coperto da astrociti e arrangiato in fasci dai processi delle cellule di Muller. Poiché fa parte delle vie ottiche afferenti, la sua valutazione è essenziale per la diagnosi di anomalie e alterazioni patologiche del nervo ottico. Può essere valutato oftalmoscopicamente o con fotografie grandangolari rosso-prive. Per la sua valutazione oftalmoscopica è utile usare una luce verde. In occhi con mezzi diottrici opachi, con una colorazione giallastra del cristallino oppure con una scarsa pigmentazione dell'epitelio pigmentato retinico, lo strato delle fibre nervose retiniche è meno visibile che in occhi con mezzi diottrici limpidi e con un epitelio pigmentato retinico molto addensato. In aggiunta all'accertamento della forma del bordo neuroretinico, la valutazione della visibilità dello strato delle fibre nervose retiniche è della massima importanza per una valutazione oftalmoscopica del nervo ottico.
In occhi normali, la visualizzazione dello strato delle fibre nervose retiniche è distribuita sul fondo oculare in modo disuguale. Dividendo il fundus in otto settori, i fasci delle fibre nervose sono meglio visibili nel settore temporale inferiore, seguito dal temporale superiore, dal nasale superiore e infine dal settore nasale inferiore. Sono invece meno visibili nei settori superiore, inferiore, temporale orizzontale e nasale orizzontale.

Di pari passo, il diametro delle arterie retiniche è significativamente maggiore in corrispondenza del margine papillare temporale inferiore, seguito dall'area temporale superiore, dall'area nasale superiore e da ultimo dall'area nasale inferiore.
Ciò è in accordo con l'ubicazione della foveola sotto una linea orizzontale passante per il centro della papilla, e con la configurazione del bordo neuroretinico che è più largo al margine papillare temporale inferiore, seguito dalla regione temporale superiore.

La visibilità dello strato delle fibre nervose retiniche diminuisce con l'età, in relazione con una perdita di fibre del nervo ottico correlata all'invecchiamento, ad un tasso annuale di riduzione di circa 4.000-5.000 fibre (rispetto ad una popolazione iniziale alla nascita di circa 1,4 milioni di fibre del nervo ottico).
In occhi glaucomatosi, la visibilità dello strato delle fibre nervose retiniche è ridotta in funzione della perdita di fibre del nervo ottico. Le alterazioni glaucomatose nello strato delle fibre nervose retiniche possono essere divise in difetti localizzati o in una perdita diffusa.

I difetti localizzati sono definiti come cuneiformi e si dirigono verso la papilla o arrivano in contatto con il suo margine. Se sono molto marcati, possono avere una base larga sul rafe temporale del fundus, e sono presenti tipicamente in circa il 20% o più di tutti gli occhi con glaucoma. Possono però essere trovati anche in occhi con un'atrofia del nervo ottico dovuta ad altre cause, ad esempio drusen della papilla, cicatrici corioretiniche da toxoplasmosi, retinopatie ischemiche con essudati retinici cotonosi, dopo un papilledema protratto nel tempo o dopo neuriti ottiche dovute a sclerosi multipla. Dato che difetti localizzati dello strato delle fibre nervose retiniche non sono presenti in occhi normali, quasi sempre essi significano un'alterazione patologica. Va tenuto in considerazione, nondimeno, che non sono patognomonici per un glaucoma, in quanto sono presenti anche in altri tipi di atrofia del nervo ottico.

Oltre ai difetti localizzati, può verificarsi una perdita diffusa di fibre nervose retiniche in occhi con un danno del nervo ottico glaucomatoso o non glaucomatoso. Per evidenziare variazioni, è utile servirsi della cosiddetta "sequenza dei settori del fundus riguardo alla migliore visibilità dello strato delle fibre nervose retiniche". Se si scopre che in un occhio, senza irregolarità del fundus, lo strato delle fibre nervose retiniche è nettamente più visibile nel settore temporale superiore che in quello temporale inferiore, ci si indirizza verso una perdita prevalentemente nella regione del fundus temporale inferiore. E' anche utile valutare se i vasi retinici sono chiaramente e nettamente definibili: normalmente essi sono collocati nello strato delle fibre nervose retiniche. In occhi con una perdita diffusa dello strato delle fibre nervose retiniche, i vasi sono ricoperti solo dalla membrana limitante interna; questo determina come conseguenza una visibilità migliore ed un'immagine più nitida dei grandi vasi retinici.   
   
Tenendo conto della facilità con cui si può procedere ad una valutazione oftalmoscopica e della sua grande importanza nell'accertamento di anomalie e malattie del nervo ottico, durante ogni oftalmoscopia di routine lo strato delle fibre nervose retiniche dovrebbe essere accuratamente esaminato. Ciò risulta vero specialmente per pazienti con un danno precoce del nervo ottico. Questo dato è della massima importanza per la scoperta di un glaucoma in occhi con una papilla piccola ed una piccola escavazione, apparentemente normale ma in realtà glaucomatosa; ed è utile per classificare come normale un occhio con una papilla grande e un'escavazione marcata, apparentemente glaucomatosa ma in realtà normale. In occhi con un'atrofia del nervo ottico già avanzata, altre tecniche d'esame, come la perimetria, possono essere più utili per il follow-up del danno al nervo ottico.
   
Riassumendo le linee guida per l'accertamento della morfologia della testa del nervo ottico, le variabili più utili per indicare un danno glaucomatoso del nervo ottico sono una forma anormale del bordo neuroretinico papillare ed una ridotta visibilità dello strato delle fibre del nervo. Le variabili più specifiche sono la presenza di un difetto circoscritto dello strato delle fibre nervose retiniche e la comparsa di emorragie papillari a forma di scheggia.

Queste anormalità morfologiche spesso precedono le alterazioni psicofisiche o elettrofisiologiche, particolarmente la perimetria convenzionale con stimolo bianco-su-bianco. Poiché esse possono essere valutate con facilità semplicemente utilizzando un oftalmoscopio, la valutazione morfologica della testa del nervo ottico è la tecnica diagnostica di scelta per scoprire fin dalle prime fasi un danno glaucomatoso del nervo ottico in soggetti con ipertono oculare ed in malati con glaucoma a pressione normale in "fase pre-perimetrica". Studi ulteriori potranno mostrare, in futuro, se tecniche più recenti come la perimetria a stimolo blu-giallo e la perimetria con stimolazione flicker possono evidenziare più precocemente, rispetto all'esame morfologico della papilla, un danno del nervo ottico.

Esame dello strato delle fibre nervose retiniche

(cliccare) Fig. 1: Il disegno mostra il tipico andamento striato dello strato delle fibre nervose della retina (RNFL) (occhio sinistro). A differenza della papilla ottica, si ha una scarsissima variabilità interindividuale nel tipo di RNFL in persone sane, il che rende più facile l'identificazione di anormalità glaucomatose del RNFL rispetto a quelle nella papilla ottica.

Il glaucoma è una malattia ad eziologia multifattoriale che provoca un danno degli assoni delle cellule ganglionari nel fondo dell'occhio. La perdita delle fibre nervose conferisce un aspetto glaucomatoso tipico alla papilla ottica. Oltre alla papilla ottica, si può osservare un'atrofia degli assoni delle cellule ganglionari anche nello strato di fibre nervose retiniche (RNFL). In effetti, un difetto del RNFL può essere il segno più precoce di glaucoma che precede le alterazioni della configurazione della papilla ottica e del campo visivo. Quindi un aspetto normale della papilla e un campo visivo normale non devono necessariamente far escludere un glaucoma.
Anormalità dello strato di fibre nervose retiniche in pazienti affetti da glaucoma sono state riferite per la prima volta da Hoyt et al. nel 1973. Le prime alterazioni osservabili riscontrate da questo autore erano difetti sottili, simili ad una fessura, o solchi nell'area arcuata del RNFL. In casi più avanzati si sono sviluppati difetti localizzati cuneiformi.
Il RNFL sano appare sotto forma di striature orientate regolarmente (Fig. 1), che sono formate da fasci di assoni, compartimentalizzati a tunnel, formati dai processi delle cellule di Müller. Queste striature si osservano perché la luce è riflessa dai fasci nervosi e dai setti gliali di separazione. Esse vengono riconosciute più facilmente nella regione peripapillare e nell'area delle fibre arcuate al di sopra e al di sotto della macula. In queste aree vi sono numerosi fasci di fibre nervose per ogni striscia e lo strato delle fibre nervose è più denso. Le fibre nervose sono più difficili da visualizzare nel sottile rafe temporale e nell'area nasale in cui le striature sono costituite da un fascio di fibre per ogni striscia. Il RNFL è di maggior spessore nell'area peripapillare, in particolare nel segmento temporale superiore o inferiore, dove può raggiungere lo spessore di 300 µm (Quigley e Addicks, 1982). Le fibre nervose originano dalle cellule della retina periferica, curvano attorno alla macula e convergono nel canale coriosclerale che costituisce la maggior parte del tessuto della papilla ottica.
L'organizzazione retinica delle fibre nervose è probabilmente tale che le fibre che originano in sede più periferica sono situate in profondità nella retina, più vicino all'epitelio pigmentato. Le fibre che originano più prossimalmente si trovano più superficialmente nella retina, più vicino al corpo vitreo. Nella papilla ottica i fasci di fibre nervose superficiali sono situati centralmente, mentre le fibre che hanno origine più perifericamente sono situate più vicino al margine del canale coriosclerale. Infatti questa organizzazione dei fasci di fibre determina la sede e la forma del campo visivo glaucomatoso.
In un esame clinico di routine è possibile osservare il RNFL con luce verde alla lampada a fessura con una lente di Volk o una lente a contatto di Goldmann. I fasci di fibre nervose possono essere seguiti fino al livello della macula. È utile regolare la fessura più grande e piatta, quasi quadrata, per poter vedere aree più grandi in una sola volta. L'aspetto opaco, leggermente argenteo, dei fasci di fibre nervose, è facilmente riconoscibile. Con un oftalmoscopio si può seguire l'andamento a striscia per circa un diametro di distanza dalla papilla ottica. E' utile dapprima valutare il nervo ottico e poi vedere se l'aspetto del RNFL confermi i reperti della papilla ottica. D'altra parte può darsi che un difetto cuneiforme localizzato nel RNFL richiami l'attenzione verso una sede specifica sulla papilla, aiutando così a riconoscerne le alterazioni iniziali.
Il glaucoma può provocare un danno localizzato (Fig. 2) o diffuso  (Fig. 3) del RNFL o un insieme di entrambi. I problemi nella valutazione dello strato di fibre nervose spesso riguardano una sovrastima dei difetti locali e una sottostima della perdita di fibre nervosa diffusa. Nel 50% degli occhi che sviluppano un glaucoma, la prima anormalità riconoscibile del RNFL è rappresentata da una perdita diffusa di assoni, in altre parole, un assottigliamento generalizzato del RNFL. Nelle fasi iniziali ciò non è sempre facile da riconoscere, fino a quando non è associato ad un ingrandimento generalizzato dell'escavazione papillare (Tuulonen e Airaksinen, 1990). I difetti cuneiformi localizzati del RNFL  (Fig. 2) sono riconosciuti assai più facilmente. La punta più ristretta del cuneo si trova più spesso al margine papillare o nell'area peripapillare in sede temporale superiore o inferiore.
Nel corso degli anni è apparso evidente che, in molti casi, le anormalità del RNFL sono i primi segni riconoscibili del glaucoma iniziale. Quindi abbiamo eseguito un progetto di screening della popolazione con una macchina fotografica per il fondo, con obiettivo grandangolare, all'infrarosso. Con questa macchina fotografica si può osservare su uno schermo televisivo il fondo degli occhi del paziente con illuminazione infrarossa ed effettuare una fotografia con un flash normale. Questa tecnica è abbastanza rapida e sicura, poiché non è necessario dilatare la pupilla.
In una popolazione di parenti di I grado sani di pazienti affetti notoriamente da glaucoma, la qualità dell'immagine era buona od ottima nel 90% dei casi e scarsa o scadente, ma valutabile, nel 5% dei casi. I pazienti con reperti della papilla ottica e del RNFL anormali o sospetti sono stati inviati a consulto nella Clinica Oculistica dell'Università per un esame oculare completo. In 6 dei 31 casi inviati a consulto con anormalità del RNFL si sono riscontrati i classici segni di glaucoma, con piccole anormalità del campo visivo. Nove pazienti hanno presentato solo tipiche anormalità del RNFL con aspetto normale della papilla e campo visivo normale. Sembra che lo screening della popolazione con questa tecnica permetta un risparmio di tempo e di costo.
Anche se l'analisi del RNFL richiede un certo tempo per essere appresa, essa fornirà molte informazioni supplementari al medico da associare alla valutazione della papilla e campo visivo. Tuttavia uno degli inconvenienti è che la valutazione del RNFL è soggettiva e qualitativa, ma ciò, ovviamente, vale anche per la valutazione della sola papilla. Di recente sono state messe a punto tecniche promettenti, mediante una tecnologia di alto livello, per quantificare le anormalità del RNFL misurando lo spessore o il contorno del RNFL. Tale apparecchiatura, che utilizza un raggio laser a scansione coerente, ha il vantaggio di essere relativamente insensibile a pupille piccole e alla presenza di una cataratta. Quando sarà a disposizione del medico, questa tecnica potrà migliorare notevolmente la diagnosi e il controllo a distanza del glaucoma.

(cliccare) Fig. 1: Il disegno mostra il tipico andamento striato dello strato delle fibre nervose della retina (RNFL) (occhio sinistro). A differenza della papilla ottica, si ha una scarsissima variabilità interindividuale nel tipo di RNFL in persone sane, il che rende più facile l'identificazione di anormalità glaucomatose del RNFL rispetto a quelle nella papilla ottica. (cliccare) Fig. 2: Un difetto denso cuneiforme, ma ristretto, del RNFL, localizzato nello strato superiore delle fibre nervose arcuate dell'occhio destro di un paziente di 53 anni. La normalità di altre aree del fondo oculare è identificabile dal riflesso bianco dei fasci di assoni. (cliccare) Fig. 3: Un difetto ampio e denso, localizzato nel RNFL. Il difetto giunge molto vicino (2 gradi) al punto di fissazione rendendo evidente al paziente il difetto del campo visivo. Oltre al danno localizzato, si ha anche un assottigliamento generalizzato abbastanza esteso del RNFL.

  Fig. 1

Fig. 2 Fig. 3

Indagini elettrofisiologiche
 
(cliccare) Fig. 1: PERG ottenuto mediante stimolazione "transient".
 

Il rinnovato interesse, dimostrato negli ultimi anni dagli studiosi per gli esami elettrofisiologici nel glaucoma, è legato al miglioramento delle tecniche e alla necessità di trovare indicatori possibilmente obiettivi in grado di mettere in evidenza le ipertensioni endoculari a rischio.
Infatti, le tecniche elettrofisiologiche, similmente a quelle psicofisiche, non sono invasive. Al contrario delle tecniche psicofisiche, prescindono dalla necessità di particolari comportamenti da parte del soggetto in esame e soprattutto dal cosidetto "learning effect", così importante per rendere attendibile un esame psicofisico.
Le passate esperienze basate sullo studio delle ampiezze e latenze dell'elettroretinogramma a flash (ERG), avevano dato risultati del tutto deludenti. Anche gli studi sulla funzione del nervo ottico nel glaucoma precoce, basati sui potenziali visivi evocati (PEV) con stimolo pattern non avevano portato a nuove conoscenze cliniche, perché le modifiche dei PEV sembravano correlate molto più ad alterazioni dei mezzi diottrici e alle classi d'età, che non ad un iniziale danno glaucomatoso. Questo fatto è perfettamente logico perché i PEV, riflettendo essenzialmente la funzione maculare, sono alterati principalmente nei disturbi del campo visivo centrale.
Recentemente si sono registrati progressi sia nel campo dell'ERG con lo studio delle soglie scotopiche che sono precocemente alterate nell'ipertensione endoculare, sia in quello del PEV pattern con l'utilizzazione di uno stimolo cromatico di barre blu e nere in un campo di adattamento giallo. E' noto infatti che le prime alterazioni del senso cromatico nel glaucoma precoce interessano essenzialmente l'asse tritan.
Il valore clinico di queste tecniche deve essere ancora valutato. Infatti la registrazione delle soglie scotopiche presenta il problema dei lunghi tempi di addattamento e degli ammiccamenti, mentre l'acquisizione del PEV pattern con stimolo cromatico blu-giallo deve tener conto di possibili artefatti legati a difetti di trasparenza del cristallino. Fra le varie tecniche elettrofisiologiche, quella che ha destato il maggior interesse per la relativa semplicità e la costanza dei risultati ottenuti, è costituita dall'elettroretinografia con stimolo pattern (PERG). Il razionale dell'utilizzazione dei PERG nello studio del glaucoma, si basa sugli studi di Maffei e Fiorentini (1981) che suggerirono l'ipotesi che questi potenziali traessero origine dalle cellule ganglionari della retina e potessero quindi rappresentare un indice molto precoce del danno di tali strutture.
I PERG rappresentano una risposta elettrica retinica ad uno stimolo pattern originata principalmente a livello delle cellule ganglionari. Con la stimolazione "transient" sono costituiti da tre componenti: una N. 35, una P. 50 e una N. 95 (Fig. 1). Con la stimolazione "steady state" si ottiene un'onda sinusoidale (Fig. 2a - Fig. 2b).
La latenza dei PERG è scarsamente influenzata dalle più svariate condizioni patologiche, compreso il glaucoma, mentre un danno delle cellule ganglionari si ripercuote pesantemente sulle ampiezze. Da questo punto di vista, i PERG rappresentano quindi una metodica particolarmente adatta a monitorare il danno glaucomatoso iniziale.
La tecnica di registrazione dei PERG è relativamente semplice e alla portata di qualsiasi laboratorio che disponga di un apparecchio di nuova generazione. Va tuttavia rilevato che la sensibilità della metodica è strettamente legata al rispetto di alcuni parametri di stimolazione:

Frequenze attorno ad 8 Hz
Frequenze spaziali attorno a 1.5 c/d.
Contrasto elevato
Si tratta cioè di parametri volti a stimolare preferenzialmente cellule ganglionari magnocellulari (tipo M e Y), che sarebbero le prime a risentire del danno glaucomatoso.
Molti ricercatori hanno tentato di valutare la sensibilità dei vari metodi confrontandoli fra loro, in particolare raffrontando la sensibilità dei test elettrofisiologici rispetto alla perimetria computerizzata sia nell'ipertensione endoculare sia nel glaucoma conclamato. I lavori eseguiti in questo campo sono numerosissimi e confermano una sensibilità notevole dei PERG, in grado di rilevare alterazioni bioelettriche in pazienti senza alterazioni perimetriche. Noi stessi abbiamo potuto rilevare in uno studio del 1994, eseguito su 33 pazienti con ipertensione endoculare normale dal punto di vista perimetrico, un'alta percentuale di alterazioni dell'ampiezza dei PERG (63%) ben correlabili con alterazioni della sensibilità al contrasto. Al contrario le alterazioni dei PEV pattern erano risultate statisticamente irrilevanti. Una parte di questi pazienti ha presentato a distanza di tempo le prime alterazioni perimetriche identificate con il programma "Peridata".
Appare tutt'altro che semplice stabilire una corretta correlazione fra esami elettrofisiologici e psicofisici. Infatti, al di là delle possibili variabili indotte nei secondi da problemi di collaborazione, è ormai chiaro che i meccanismi patogenetici implicati nel glaucoma precoce non si possono correlare al danno di un particolare elemento del sistema visivo o di una ben precisa popolazione cellulare.
I PERG evocati con stimolo particolarmente adatto a provocare una risposta delle cellule ganglionari magnocellulari, sono precocemente alterati come le alterazioni del senso cromatico, espressione invece prevalente di una funzione parvicellulare.
Si può oggi affermare che delle varie tecniche elettrofisiologiche, i PERG possono essere di qualche utilità clinica nella diagnosi precoce del glaucoma. Tuttavia allo stato attuale non vi è ancora una standardizzazione del metodo paragonabile a quello della perimetria computerizzata, per cui questa metodica, certamente promettente e di notevole interesse, va considerata come una delle possibilità diagnostiche del glaucoma precoce.

(cliccare) Fig. 1: PERG ottenuto mediante stimolazione "transient". (cliccare) Fig. 2A: PERG standard ottenuto mediante stimolazione "steady state". Controllo. (cliccare) Fig. 2B: PERG standard ottenuto mediante stimolazione "steady state". Pazienti con glaucoma (da notare la ridotta larghezza).

  Fig. 1

Fig. 2a Fig. 2b
 

 
Altre forme di glaucoma
Il glaucoma a pressione normale

Definizione
Una varietà di Glaucoma Primario ad Angolo Aperto con una pressione intraoculare (PIO) normale. L'angolo camerulare è aperto e non vi sono riscontri anamnestici di precedenti malattie oculari.

Introduzione
Il glaucoma cronico ad angolo aperto è tipicamente associato con una pressione intraoculare elevata. Indagini epidemiologiche sulla popolazione globale hanno evidenziato che il 10-30% dei pazienti, in cui viene riscontrato per la prima volta un glaucoma, hanno una PIO che è e rimane normale. Siccome il rischio relativo di sviluppare una neuropatia ottica glaucomatosa aumenta con l'aumentare della PIO, il fatto che la maggioranza degli individui abbia una pressione normale rende verosimile che la piccola percentuale con glaucoma ad angolo aperto costituisca un'entità significativa di tutta la popolazione affetta da Glaucoma ad Angolo Aperto. Poiché la terapia usuale per un Glaucoma ad Angolo Aperto è quella di abbassare la PIO entro valori normali, quest'approccio diventa difficoltoso quanto la PIO iniziale è "normale".

Manifestazioni oculari
Non si rilevano sintomi patognomonici, a parte il livello della PIO, che rimane il confine separatore tra glaucoma a tensione elevata e quello a tensione normale (GTN).L'aspetto della papilla ottica ed i difetti del campo visivo possono essere sovrapponibili. Tuttavia, vi sono alcune differenze. I pazienti con GTN sono, mediamente, più vecchi di una decina d'anni. La papilla ha più probabilità di evidenziare delle "tacche" localizzate e delle emorragie. La papilla in pazienti con GTN è stata suddivisa in differenti sottotipi, fondati sul suo aspetto "miopico", "con ischemia focale", "sclerotico senile", ecc. Queste suddivisioni morfologiche non sono peraltro significative di un'eziologia o decorsi clinici differenti. Il campo visivo ha maggiori probabilità di evidenziare difetti in vicinanza del punto di fissazione. Per di più, la resistenza al deflusso può essere normale od elevatissima, e l'entità del deflusso può essere normale o ridottissima. Può esservi una predisposizione familiare, ed è stato segnalato che i soggetti di sesso femminile sono affetti in proporzione doppia rispetto a quelli di sesso maschile.

Dati recenti evidenzierebbero che la probabilità che l'occhio sinistro sia colpito per primo è di 2.5 volte più alta che per l'occhio destro, anche se con l'aumentare dell'età il GTN tende a divenire una malattia bilaterale. Generalmente, la PIO è leggermente superiore anche se, nell'occhio maggiormente colpito, la differenza può essere di soli 1-2 mmHg. Follow-up a lungo termine fanno ritenere che, benché molti pazienti rimangano con la stessa PIO per molti anni, circa l'8% mostri una tendenza verso valori più elevati. Sono frequenti recidive di emorragie "a scheggia" sulla papilla e questi occhi, verosimilmente, sono destinati ad evidenziare un progressivo peggioramento del campo visivo.

Vi sono tuttavia numerose differenze sistemiche. Questa condizione morbosa colpisce le donne con frequenza doppia rispetto agli uomini. I pazienti affetti possono evidenziare una probabilità superiore alla media di essere affetti da vasospasmi periferici, come fenomeni di Raynaud o emicrania. In una certa percentuale di GTN non è raro evidenziare patologie autoimmuni.

Diagnosi Differenziale
Può essere divisa come segue:

a) Neuropatia ottica non glaucomatosa.
La PIO, il campo visivo e l'età dei pazienti è paragonabile a quella dei pazienti glaucomatosi. La papilla non evidenzia escavazioni glaucomatose, ma piuttosto un'atrofia ottica piatta, con l'area di atrofia che è più estesa rispetto all'estensione del difetto del campo visivo (disparità papilla - campo visivo). Quando si verifica un'estesa perdita neuronale, la papilla può andare incontro ad un marcato aumento dell'escavazione centrale, con aspetto pallido della restante rima. La situazione clinica non mostra progressioni.

b) Glaucoma cronico ad angolo aperto con pressione elevata e saltuari episodi di pressione "normale".
Un concetto più teorico con ampie fluttuazioni diurne che "nascondono" un danno che induce una PIO elevata.

c) Glaucoma ad Angolo Aperto di tipo Secondario, con una PIO usualmente normale dopo un'iniziale episodio di ipertensione sufficiente per produrre un'escavazione glaucomatosa (per esempio un glaucoma da cortisone, un'uveite ipertensiva).
Ogni paziente giovane con glaucoma ed un rilievo anamnestico di patologie del segmento anteriore o di uso di lenti a contatto dovrebbe essere accuratamente indagato per appurare se ha fatto uso topico di cortisone.

d) Altre lesioni che compromettono le vie di conduzione della visione.
Lesioni del chiasma ottico e delle vie ottiche fino alla corteccia occipitale producono difetti del campo visivo che non intaccano il meridiano verticale. Col tempo esse provocano anche un'atrofia ottica senza escavazione glaucomatosa.

Patogenesi
Sino ad oggi, la terapia più efficace è stata quella di abbassare la PIO. In teoria, questo dovrebbe aumentare la pressione di perfusione e, conseguentemente, la nutrizione della testa del nervo ottico. Questo potrebbe essere di beneficio per i neuroni danneggiati, ritardando od arrestando la progressione della malattia. Dopo chirurgia filtrante, sono stati rilevati un aumento sia della velocità ematica nell'arteria oftalmica sia della pulsazione oculare. Una diminuzione della PIO è a favore sia dell'ipotesi vascolare, in quanto migliora l'apporto ematico al nervo ottico, sia dell'ipotesi meccanica, che postula che la PIO possa essere "troppo alta per quell'occhio", perché quel nervo ottico sarebbe meno capace di "sopportare" anche una PIO compresa in valori normali.
Secondo quest'ipotesi, il supporto meccanico fornito dalla lamina cribrosa sarebbe insufficiente, in quanto sia la qualità (quindi il tipo) di collagene sia la struttura anatomica (quindi la quantità) sarebbero inadeguati. Da ultimo, e in linea speculativa, per adeguarsi all'ipotesi meccanica, la lamina cribrosa potrebbe essere danneggiata da un abnorme gradiente di pressione tra le sue facce; quindi, non tanto da una PIO troppo alta, ma da una pressione endocranica più bassa del normale.


Indagini diagnostiche

a) Per confermare la diagnosi

  • Rilievi quotidiani della PIO con curve circadiane, per svelare ipertoni "occulti".
  • Dati oggettivi a conferma di un'escavazione glaucomatosa, piuttosto che aspetti "sospetti" della papilla.
  • Esclusione di altre cause di alterazioni morfologiche della papilla e di precedenti episodi ipertensivi.
  • Conferma che i difetti del campo visivo sono a "tipo strato delle fibre nervose retiniche" e corrispondono alla localizzazione delle alterazioni del bordo della neuroretina.

b) Per identificare il fattore causale

  • Misurare la risposta al freddo dei capillari della piega ungueale.
  • Sottoporre il paziente ad un monitoraggio ambulatoriale della pressione arteriosa, per identificare "cadute" notturne.
  • Eseguire un Color Doppler della carotide comune per evidenziare riduzioni del lume.

c) Cercare ogni possibile lesione retrobulbare.
Se si evidenzia una qualche differenza tra la morfologia del nervo ottico ed il tipo di difetto del campo visivo, sono necessari una tomografia cerebrale ed altri esami neurologici. In presenza di un glaucoma, deve esistere una stretta relazione tra escavazione papillare e difetto del campo visivo. Un'atrofia più estesa rispetto alla perdita del campo visivo potrebbe significare una precedente neuropatia ottica anteriore su base ischemica. Difetti del campo visivo che non interessino il meridiano verticale, e difetti centrali, piuttosto che paracentrali od arcuati, sono tutti sintomi che implicano un accertamento neurologico approfondito.

Terapia
Un trattamento è indicato in caso di progressione della malattia. Sono pochi i pazienti che divengono legalmente ciechi a causa di un GTN. Molti di questi pazienti sono anziani al momento della diagnosi, ed hanno un ritmo di progressione del difetto talmente lento che, anche senza trattamento, per il resto della loro vita non lamenteranno una riduzione delle funzioni visive significativa sotto il profilo clinico.
Una diminuzione significativa delle funzioni visive può determinare limitazioni nella vita associativa, per esempio la revoca della patente di guida. Un peggioramento può essere identificato mediante un'analisi di cambiamento, usando software commercialmente disponibile (come lo Statpac 2) o un'analisi del trend. Sia l'uno sia l'altro tipo di analisi dovrebbero essere usate per identificare alterazioni localizzate, piuttosto che diffuse. Prima di prendere qualsiasi decisione terapeutica, particolare attenzione va posta nel differenziare le variazioni a lungo termine dai veri e propri cambiamenti. I trattamenti attuali sono rivolti ad abbassare la PIO, e/o a porre rimedio ad insufficienze reversibili nella circolazione del nervo ottico.

a) Riduzione della PIO
Recenti ricerche hanno fatto supporre che la riduzione della PIO possa esercitare un benefico effetto sul corso della malattia. Una riduzione del 25-30% dà la maggior probabilità di rallentare la progressione; questo può essere ottenuto con una terapia medica. In caso di fallimento, si ricorre alla chirurgia filtrante, potenziata nell'esperienza di chi scrive dall'uso del 5 fluorouracile. Se la chirurgia non ottiene la predetta riduzione del 25-30%, può succedere che non si arrivi al rallentamento desiderato nella progressione del peggioramento.

b) Riduzione delle alterazioni circolatorie della testa del nervo ottico.

  • Vasospasmo: una risposta anormale al freddo (vasocostrizione) della circolazione delle dita può essere un indice affidabile di vasospasmo. Questa tendenza può essere trattata con i bloccanti dei canali del Calcio, e con la reinspirazione di CO2 (facendo respirare

  • il paziente in un sacchetto di plastica, N.d.R.). Sotto il profilo teorico, anche gli inibitori dell'anidrasi carbonica possono esercitare un effetto favorevole. E' stato illazionato che si abbia un effetto terapeutico del Trusopt mediante questo meccanismo.

  • Ipotensione notturna ("calo pressorio"). Pazienti in terapia ipotensiva sistemica ed alcuni pazienti con GTN possono evidenziare una riduzione eccessiva della pressione sistolica e diastolica durante il sonno. Ciò, in assenza di una parallela riduzione della PIO, potrebbe ridurre la loro pressione di perfusione oculare. A tutti i pazienti con GTN dovrebbe essere chiesto se fanno uso di terapie ipotensive sistemiche; in caso affermativo, dovrebbero essere sottoposti ad accertamenti per evidenziare possibili cadute di pressione vascolare. Pazienti con pressione sistolica bassa e "cali" notturni di pressione potrebbero trarre beneficio da una dieta con eccesso di sale, e da un trattamento steroideo con mineralocorticoidi. Non si ha comunque, al momento attuale, una sicura dimostrazione di un effetto favorevole di questo tipo di trattamento.

  • Insufficienza carotidea: pazienti con un "glaucoma a tensione normale" asimmetrico possono evidenziare una significativa (>50%) riduzione del lume della carotide comune, con conseguente turbolenze di flusso e riduzione del volume di flusso. I rami terminali dell'arteria oftalmica (particolarmente quelli nella regione laminare del nervo ottico) soffrirebbero come risultato di una riduzione nel flusso di perfusione.

Allo stato delle nostre conoscenze, una riduzione della PIO di circa il 25%, l'abolizione di un vasospasmo e la correzione di un calo pressorio notturno indotto da terapia ipotensiva sistemica danno le migliori garanzie per quei pazienti che presentano un deterioramento progressivo delle funzioni visive.


Glaucoma acuto ad angolo chiuso

Un foglio di carta potrebbe chiudere bruscamente il tubo di scarico di un serbatoio, bloccando il deflusso dell'acqua. Nell'occhio l'iride puo' agire come il foglio di carta e chiudere improvvisamente lo scarico dell'umore acqueo causando un rapido aumento della pressione intraoculare. Questo improvviso aumento pressorio, se non curato in tempo, puo' portare a cecita' in breve tempo. I sintomi principali sono l'offuscamento della vista, gli aloni attorno alle luci, il dolore oculare violento, la nausea e il vomito.

Questa forma di glaucoma colpisce occhi che sono predisposti a causa di una particolare conformazione. Si tratta di occhi piuttosto piccoli con camera anteriore di minor volume ed angolo camerulare stretto.

In tali occhi l'angolo della camera anteriore per effetto di vari stimoli può chiudersi impedendo la fuoriuscita dell'umore acqueo. Ne consegue un aumento della pressione oculare più o meno violento.

Anche questa forma di glaucoma é geneticamente determinata, ma si manifesta nella seconda metà della vita, con frequenza che aumenta con l'aumentare della età anagrafica.

La chiusura dell'angolo può avvenire in maniera graduale e progressiva ed in tal caso si verificherà un glaucoma ad andamento cronico non molto dissimile da quello che abbiamo descritto per il GPAA (Glaucoma Primario a Pressione Normale).

In alcuni casi invece si instaura all'improvviso una chiusura completa il ché determina un subitaneo ed estremo aumento della pressione oculare. Ne consegue il cosiddetto attacco di glaucoma acuto, una delle più drammatiche malattie oculari.

Sintomi di un attaco di Glaucoma Acuto

Solo se la terapia é tempestiva ed adeguata l'angolo della camera anteriore potrà riaprirsi in maniera più o meno completa e si potrà avere una guarigione con buon recupero. In caso contrario l'angolo rimarrà definitivamente chiuso, la pressione oculare si stabilizzerà su livelli elevati e la malattia diverrà cronica. In questo caso i danni anatomici e funzionali saranno rilevanti. Nei casi peggiori si può rapidamente arrivare alla cecità.

La terapia consiste in un primo momento soprattutto in provvedimenti farmacologici ed una iridotomia laser. In un secondo momento é tuttavia frequente la necessità di un intervento chirurgico.

Gli occhi predisposti al glaucoma da chiusura d'angolo sono facilmente riconoscibili ad una visita oculistica. Se necessario essi possono essere protetti mediante l'esecuzione di una iridotomie laser a scopo preventivo o mediante l'uso continuativo di adatti farmaci.

L'attacco di glaucoma acuto é il più spesso monolaterale, ma fatalmente prima o poi si ripeterà nel secondo occhio.

Per questa ragione l'occhio controlaterale deve comunque essere sottoposto ad una iridotomia preventiva.

Glaucoma congenito

In questa forma il sistema di drenaggio e' "costruito" male sin dalla nascita e cio' causa l'aumento della pressione intraoculare. Il bambino presenta fotofobia (fastidio alla luce) e lacrimazione. L'aumento della pressione endoculare puo' causare un aumento delle dimensioni dell'occhio (nel bambino le pareti oculari sono meno resistenti) e la cornea puo' divenire opaca. Ogni sintomo sospetto deve spingere i genitori dall'oculista per effettuare una visita di controllo. Questo tipo di glaucoma colpisce 1 neonato ogni 10.000.

É una forma molto rara di glaucoma che si manifesta il più spesso entro i primi due anni di età. Prende anche il nome di glaucoma malformativo o idroftalmo. Esistono anche forme fruste.

Questo tipo di glaucoma é dovuto anche ad una malformazione congenita dell'angolo camerulare che rende difficoltoso il deflusso dell'umore acqueo della Camera Anteriore dell'occhio. Ne risulta un aumento della pressione oculare il cui grado dipende dalla gravità della malformazione.

Nell'occhio del bambino, le cui pareti sono ancora deformabili, l'ipertensione oculare determina uno sfiancamento con aumento del volume del bulbo. Il nervo ottico subisce lo stesso tipo di lesione che si ha negli altri glaucomi ed inoltre la cornea tende a perdere la sua trasparenza.

Con l'andare del tempo il risultato, se non interviene l'adatta terapia,é fatalmente la cecità.

Questa malattia può essere tuttavia curata con interventi chirurgici particolari che sono diversi da quelli usati nei glaucomi dell'adulto.

Le probabilità di successo

É essenziale che vengano notati i primi segni della malattia che sono caratteristici: il bimbo é irrequieto, piange facilmente, é fortemente infastidito dalla luce, ha facile lacrimazione e tende a tenere gli occhi chiusi. Nei casi più gravi gli occhi sono più grandi del normale e la cornea é intorbidata.

Una volta sorto il sospetto il bambino deve essere avviato ad un centro specializzato dove attraverso una osservazione, che andrà necessariamente eseguita in narcosi, la diagnosi sarà facilmente confermata od esclusa.

La terapia di questa malattia é esclusivamente chirurgica.

Quando la diagnosi é posta in tempo e la terapia istituita senza ritardi molti di questi occhi possono andare incontro a guarigione.

Glaucoma secondario

Esistono numerose forme di glaucoma che non sono espressione di una malattia primitiva, ma rappresentano piuttosto la conseguenza di altre malattie oculari, di traumi o degli effetti indesiderati di alcuni farmaci.

In molti di questi casi l'angolo della camera anteriore e più in generale le vie di deflusso dell'umore acqueo vengono alterate da malattie infiammatorie, emorragie, tumori, spostamenti del cristallino, proliferazione di tessuti anomali ed altro.

L'evoluzione di questi glaucomi é talvolta di tipo cronico, ma incerti casi assume un andamento più violento, con dolore, arrossamento ed intorbidamento della visione.

La terapia dei glaucomi secondari varia grandemente a seconda delle malattie di base che li determinano. I risultati non sono sempre soddisfacenti.

Una forma particolare di glaucoma secondario che deve essere conosciuta é il glaucoma da cortisonici.

L'uso prolungato di questi farmaci, specialmente per via locale può indurre un glaucoma del tipo cronico con caratteri molto simili a quelli del GPAA (Glaucoma Primario ad Angolo Aperto), ma con andamento più grave. Per questa ragione l'uso di colliri contenenti cortisonici deve essere limitato ai casi di reale necessità e deve essere accompagnato da un accurato controllo oculistico.

in questa condizione l'ostacolo al deflusso e' secondario a certe malattie (fra cui il diabete), all'uso di alcuni farmaci, alle emorragie, ai tumori e a stati infiammatori.

Trattamento

Terapia Medica

 
Quando iniziare la terapia?

La terapia medica del glaucoma ha lo scopo di arrestare o di prevenire l'atrofia del nervo ottico ed il parallelo deterioramento del campo visivo. Al momento attuale ciò può essere ottenuto, anche se non sempre, riducendo il valore della pressione oculare (P.O.) a valori "non dannosi" per l'occhio da trattare. Questi valori variano individualmente e sono condizionati da una serie di parametri che è necessario conoscere prima di iniziare il trattamento. Occorre quindi stabilire per ogni paziente una ben definita strategia individuale, espressione delle sue condizioni cliniche.

PRESSIONE OCULARE
Quando si decide di iniziare il trattamento occorre essere ragionevolmente convinti che i valori pressori rilevati non sono tollerati dall'occhio in esame e che quindi devono essere ridotti. L'esecuzione di una curva pressoria pre-trattamento ci fornirà le indicazioni necessarie per conoscere il valore pressorio medio, ma soprattutto i momenti della giornata in cui compaiono pericolosi picchi pressori. I valori pressori rilevati dovranno essere confrontati con il danno del disco ottico e del campo visivo; se possibile anche con la presumibile durata dell'ipertono. Dalla valutazione di tali parametri potrà essere stabilito un valore pressorio soglia da raggiungere e mantenere durante tutta la giornata mediante la terapia. E' intuitivo che tale valore-soglia varierà individualmente e che non sarà corretto ritenere come "normali" per tutti, valori inferiori ai 21 mmHg. Ricordiamoci che quasi il 30% dei glaucomi primari ad angolo aperto presenta pressioni oculari pre-trattamento inferiori ai 21 mmHg. Inoltre è necessario indagare sulla presenza di altri fattori di rischio (diabete, miopia, vasculopatie, etc.) che rendono il disco ottico più vulnerabile anche all'azione di valori pressori ben tollerati da altri soggetti. E' comunque consigliabile durante l'esecuzione della curva pressoria pre-trattamento, misurare la pressione arteriosa sistemica (PAS) ad ogni controllo pressorio oculare per conoscere oltre alla pressione oculare anche la pressione di perfusione (PAS -P.O.), soprattutto in pazienti affetti da ipertensione sistemica ed in trattamento con farmaci antiipertensivi. In alcuni casi particolari di glaucoma a bassa pressione, può risultare utile conoscere l'andamento della pressione arteriosa sistemica anche durante le ore notturne specie se il soggetto assume prima del sonno antiipertensivi e/o sonniferi. Aver raggiunto i valori pressori oculari stabiliti per un dato soggetto non vuol dire essere certi che la terapia adottata abbia raggiunto lo scopo: occorre sincerarsi che il conseguimento di tali valori abbia arrestato l'evoluzione del danno. Per conoscere tutto ciò è necessario disporre prima dell'inizio della terapia di un accurato esame del disco ottico e del campo visivo.

DISCO OTTICO
L'esame del disco ottico richiede esperienza ed estrema diligenza in quanto frequentemente i primi segni di sofferenza glaucomatosa sono aspecifici e di dubbia interpretazione. L'esaminatore deve scegliere la metodica che personalmente ritiene più attendibile per osservare e quindi documentare obiettivamente le condizioni del disco ottico e delle fibre nervose retiniche che lo costituiscono. Una fotografia del disco, specie se stereoscopica, risulta comunque indispensabile; essa deve essere corredata da un sintetico commento e, quando necessario, da un disegno che sintetizzi le caratteristiche morfologiche che dovranno essere valutate nei successivi controlli. Non tutti possono disporre di sofisticate e dispendiose apparecchiature che forniscono i molti parametri che caratterizzano un disco ottico e le fibre nervose retiniche. Non è il caso di ricordare l'utilità e l'importanza di tali strumentazioni. Indubbiamente di fronte ad un "iperteso oculare" (P.O. > 21 mmHg) senza apparente danno papillare, un approfondito esame fotografico delle fibre nervose retiniche è quanto mai auspicabile.

CAMPO VISIVO
Un esame perimetrico computerizzato di soglia, ripetuto due o tre volte rappresenta quasi sempre un documento prezioso ed attendibile per evidenziare e quantificare l'entità del danno glaucomatoso e per poterlo seguire nel tempo. Esistono poi casi in cui le condizioni del disco ottico sono tali da farci supporre anche la presenza di un danno funzionale, ma il campo visivo sembra non riprodurre tale sofferenza. In tali circostanze dovremo approfondire la nostra ricerca ricorrendo ad altre indagini più selettive (high-pass resolution perimetry, blue-yellow perimetry, sensibilità al contrasto, esami elettrofunzionali) che avranno come scopo non tanto quello di evidenziare il danno quanto quello di quantificarlo per poterne seguire l'evoluzione in corso di trattamento.
   
TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
Attualmente disponiamo di numerosi farmaci ipotensivi oculari per cui la scelta dovrà cadere su quella sostanza che più si addice al caso in esame. Occorre iniziare il trattamento con il farmaco che consenta di raggiungere e mantenere il valore pressorio soglia e che nel contempo risulti ben tollerato dal paziente (età, lavoro del paziente, altre patologie oculari o sistemiche, numero di somministrazioni necessarie).
I beta-bloccanti rappresentano da molti anni i farmaci di prima scelta nel trattamento di varie forme di glaucoma, in quanto efficaci e ben tollerati. Attualmente disponiamo anche di un inibitore topico dell'anidrasi carbonica (Dorzolamide) e di un Prostaglandina-derivato (Latanoprost) che per l'indubbia azione ipotensiva e per la buona tollerabilità, possono essere considerati come farmaci di prima scelta specie quando i beta-bloccanti trovano controindicazioni di carattere generale ( bradicardia, ipotensione arteriosa, broncospasmo, etc.). Il trattamento deve iniziare con uno solo di questi farmaci e con il dosaggio più basso (beta-bloccanti). Una curva pressoria eseguita a distanza di alcuni giorni dall'inizio del trattamento ci fornirà i primi risultati. Se il primo farmaco adottato non "normalizza" la P.O. per l'intera giornata, dovrà essere introdotto un altro farmaco tra quelli riportati, essendo la loro azione molto spesso additiva.
Altre sostanze ad azione adrenergica (Dipivefrina, Apraclonidina, Brimonidina), se ben tollerate dal paziente possono essere usate per integrare la terapia già in uso anche se occorre conoscere bene l'effetto di un'azione combinata di questi farmaci con i beta-bloccanti (midriasi da beta-bloccante più Dipivefrina).
Farmaci molto efficaci, ma poco tollerati dal paziente, specie se giovane, miope o affetto da cataratta incipiente sono i colinomimetici (miotici). La loro somministrazione è tuttavia opportuna quando altri farmaci non sono sufficientemente efficaci e necessaria quando è presente o temibile una chiusura d'angolo (blocco pupillare, iride a plateau).
Quando si somministra un farmaco ad azione limitata nel tempo (4-6 ore) è indispensabile instillarlo secondo quanto suggerito dalla curva pressoria individuale cioè prima che si verifichino eventuali crisi ipertensive nel corso della giornata.

In sintesi, quando si inizia il trattamento medico, occorre tener presente:
  • La pressione oculare può non essere la sola causa del danno glaucomatoso
  • Occorre usare sempre la terapia minima sufficiente per raggiungere il valore pressorio-soglia
  • Solo un accurato controllo delle condizioni anatomo-funzionali dimostrerà se la terapia adottata è efficace
  • E' necessario spiegare accuratamente al paziente l'importanza della terapia per
    ottenere da esso una sufficiente compliance

Esistono numerosi medicamenti, in forma di collirio, che instillati negli occhi sono in grado di ridurre sensibilmente la pressione oculare. In caso di necessità essi possono anche essere associati in terapie che comprendono due o tre principi attivi somministrati contemporaneamente.

Esistono anche farmaci da assumere per via generale che sono capaci di abbassare efficacemente la pressione oculare.

I vantaggi della terapia farmacologica consistono nella sua relativa innocuità che si associa ad una efficacia spesso soddisfacente.

Gli svantaggi sono legati principalmente alla scomodità di istillazioni multiple giornaliere, agli eventuali effetti collaterali fastidiosi ed al suo costo.

La terapia medica espone anche al pericolo che alcuni pazienti meno diligenti non la eseguano correttamente o la trascurino per alcuni periodi esponendosi così a pericolosi periodi di ipertensione oculare.

Concetti attuali sulla terapia medica combinata del glaucoma

La dinamica dell'umore acqueo e la pressione intraoculare dell'occhio glaucomatoso può essere affrontata in quattro modi:

  • secrezione dell'acqueo (beta-bloccanti, inibitori dell'anidrasi carbonici, alfa-2-agonisti)
  • deflusso trabecolare (miotici, epinefrina)
  • deflusso uveo-sclerale (analoghi delle prostaglandine)
  • pressione episclerale venosa/perfusione del corpo ciliare (alfa-2-agonisti con proprietà alfa-1-agonistiche).

La molteplicità dell'innervazione autonoma della dinamica dell'umore acqueo presenta diversi meccanismi farmacologici per influenzare la pressione intraoculare. I farmaci antiglaucomatosi, sotto questo profilo, offrono, almeno teoricamente, molte potenziali associazioni di terapia farmacologica. Tuttavia, non tutte le associazioni farmacologiche sono logiche, realizzabili e tollerabili. Alla luce delle attuali possibilità chirurgiche, il concetto di massima terapia medica deve essere ridefinito o va sostituito da una chirurgia del glaucoma più precoce. Senza dubbio, nel caso che la monoterapia medica sia insufficiente per controllare la PIO, la terapia medica combinata può portare ad un progresso nella riduzione della PIO. Nondimeno, aggiungere un altro farmaco al primo non dà un'additività completa, come ci si attenderebbe considerando la risposta farmacologica separata di ciascuna sostanza.
L'additività dipende in primo luogo dal fatto che le sostanze combinate utilizzate riducano la pressione con meccanismi diversi d'azione. Una prova unilaterale del farmaco spesso è utile sotto questo rispetto, comparando la monoterapia rispetto alla terapia combinata con un esperimento clinico intraindividuale.

Quale riduzione della PIO ci si può attendere dalla terapia medica?
E' corretto presumere una diminuzione della PIO rispetto alla linea di base con:

  • monoterapia: circa il 25%
  • terapia associata: circa il 35%
  • massima terapia medica (associazioni farmacologiche multiple): circa il 40%.

Qualora siano prese in considerazione "associazioni farmacologiche fisse", quali sono i vantaggi?

  • compliance migliore
  • meno tossicità da parte degli agenti conservanti
  • prezzo più basso che per preparazioni separate.

Quest'opzione deve essere comparata con le associazioni farmacologiche ottenute somministrando preparazioni separate, che offrono anche alcuni vantaggi:

  • dosaggio e frequenza dell'applicazione selettivi
  • sospensione selettiva di un farmaco in presenza di effetti collaterali
  • preparazione farmaceutica ottimizzata per il singolo principio attivo

Quali preferenze devono essere prese in considerazione, nel caso che principi attivi diversi siano associati in una singola preparazione farmaceutica?

  • includere sempre un principio attivo che agisca sul deflusso dell'umore acqueo
  • prendere in considerazione le concentrazioni più basse effettive
  • non associare principi attivi con identici meccanismi di azione.

Si possono avere gli stessi risultati sulla dinamica dell'acqueo, anche se dovuti ad un meccanismo di azione diverso:

  • sia la pilocarpina sia l'epinefrina variano il deflusso trabecolare con un diverso meccanismo d'azione
  • i beta-bloccanti e gli inibitori dell'anidrasi carbonica agiscono entrambi sulla secrezione dell'umore acqueo, però con un diverso meccanismo di azione.

Additività comprovate:

  • pilocarpina/beta-bloccanti
  • pilocarpina/epinefrina
  • pilocarpina/inibitori dell'anidrasi carbonica
  • pilocarpina/alfa-2-agonisti
  • pilocarpina/prostaglandine (incerta con gli inibitori irreversibili delle colinesterasi)

Additività dubbia:

  • beta-bloccanti ed epinefrina.

Additività sinergica (tuttavia è una formulazione antiquata):

  • guanetidina/epinefrina.

Antagonismo probabile:

  • pilocarpina/inibitori irreversibili delle colinesterasi
  • inibitori delle colinesterasi/prostaglandine.

Quale tipo di principio attivo dovrebbe essere evitato nelle associazioni in presenza delle seguenti condizioni?

  • beta-bloccanti (asma, bradiaritmia, pressione del sangue bassa)
  • epinefrina (congiuntivite cronica, tachiaritmia, pressione del sangue alta)
  • pilocarpina (età sotto i quaranta)
  • alfa-2-agonisti (ipotensione grave, cattiva regolazione ortostatica)
  • inibitori dell'anidrasi carbonica (allergia verso le sulfonamidi, nefrolitiasi).

Una terapia del glaucoma a lungo termine dovrebbe essere presa in considerazione con prudenza se si usano:

  • gli inibitori dell'anidrasi carbonica per via orale
  • gli inibitori irreversibili delle colinesterasi.

La terapia del glaucoma cronico con un angolo della camera anteriore stretto mediante associazione di farmaci deve:

  • includere un miotico
  • essere estremamente cauta nei riguardi di un effetto midriatico sinergico (epinefrina più beta-bloccante; epinefrina più guanetidina).

C'è ancora posto per la tradizionale "massima terapia medica"? Le implicazioni sfavorevoli della massima terapia medica sulla prognosi di una chirurgia filtrante rappresentano delle buone ragioni per la revisione di questo concetto.


Ricordare i seguenti aspetti del problema, prima di instaurare una "massima terapia medica":

  • compliance
  • qualità di vita
  • spese di medicazione
  • irritazione locale e prognosi della chirurgia filtrante.


Buoni motivi per limitare la massima terapia medica sono:

  • aumento del rischio di irritazione oculare e di sensibilizzazione
  • induzione di iposensibilità e iporegolazione dei recettori
  • peggioramento della prognosi chirurgica.

Associare due farmaci appare convincente; tuttavia, una chirurgia anticipata dovrebbe essere preferita ai vecchi concetti di massima terapia medica, includendo fino a quattro farmaci diversi.

  Terapia parachirurgica

 La disponibilità dei moderni laser oftalmici permette oggi di eseguire degli interventi non cruenti dotati di discreta efficacia nel controllo dei glaucomi.

Il laser YAG al neodimio viene usato per praticare iridotomie, indicate nelle forme da chiusura d'angolo.

Il laser ad Argon ed altri laser termici vengono invece impiegati soprattutto per praticare la Trabeculoplastica, indicata nelle forme ad Angolo Aperto e la gonioplastica di uso più raro.

In alcuni casi puo' essere attuata una terapia con il laser che non prevede l'impiego di incisioni. In altri casi e' indispensabile effettuare un'incisione nell'occhio per creare un nuovo canale di scarico. 

Nei casi che rispondono male alla terapia medica e nei casi in cui essa non sia praticabile, si può ricorrere alla 

Terapia chirurgica

Attualmente la operazione più usata é la trabeculoctomia che consiste essenzialmente nel praticare un tunnel intrasclerale il quale permette all'umore acqueo di filtrare al di sotto della congiuntiva. Questa operazione, nelle sue varianti, é efficace nell'80% dei casi, ma espone ad alcune complicazioni di cui la più frequente é la formazione di una cataratta.

In caso di fallimento della trabeculectomia si ricorre ad altri interventi i cui risultati sono meno brillanti. Quando coesistono un glaucoma ed una cataratta é possibile ricorrere ad interventi che risolvono entrambi i problemi.

Le complicanze di tali interventi sono rare ma e' possibile che si verifichino infezioni oculari o cataratta. Nella maggioranza dei casi gli interventi descritti riescono ad impedire l'evoluzione della malattia verso la cecità.
La perdita della vista e' prevenibile
Ogni persona di eta' superiore a 40 anni e i soggetti piu' giovani appartenenti a famiglie a rischio dovrebbero effettuare un controllo completo dall'oculista ogni 2 anni in modo da scoprire l'eventuale presenza di glaucoma. L'oculista dovra' essere consultato immediatamente allorche' siano presenti alcuni dei sintomi descritti. Quando viene fatta una diagnosi precoce la pressione oculare puo' essere posta sotto controllo ed i danni conseguenti al glaucoma possono essere prevenuti.

Come informare un paziente che ha il glaucoma?

Il Glaucoma è una malattia grave ma spesso asintomatica e può portare alla cecità. Pertanto, è essenziale che il paziente sia ben conscio di tutti gli effetti della malattia e delle diverse terapie disponibili. Di seguito verranno chiariti i punti più importanti che devono essere spiegati al paziente al momento della diagnosi e suggerite le linee guida su come fornire queste informazioni individualmente.

 
Come informare il paziente glaucomatoso
  • Mantenere colloquio e spiegazioni ad un livello comprensivo
  • Durante il colloquio, dedicarsi per prima cosa ai punti più importanti
  • Dare adeguato spazio alle domande
  • Sottolineare l'importanza di seguire rigorosamente la terapia e sottoporsi a controlli regolari
  • Rendere edotto il paziente delle varie opzioni terapeutiche disponibili, e degli effetti collaterali ad esse associati
  • Fare sentire al paziente che la situazione è sotto controllo
  • Verificare durante la visita di controllo che le informazioni date sono state capite dal paziente

Il glaucoma è un'alterazione che potenzialmente può rendere ciechi. Colpisce il 2% della popolazione, ed è causa del 15% di cecità nel Regno Unito. Per converso, rimane asintomatico sino a quando arriva allo stadio terminale, con perdita massiva del campo visivo periferico. Una volta posta la diagnosi, il paziente è destinato a rimanere in terapia e sotto controllo per tutta la vita. Molti pazienti non riescono a capire perché sia necessario un controllo terapeutico strettissimo e sottoporsi a visite periodiche in centri specializzati, dato che si sentono in piena salute. Questo articolo tratta i punti essenziali che vanno discussi col paziente, una volta posta la diagnosi di glaucoma.

Il Paziente
È fondamentale capire cosa si aspetta il paziente. Molti pazienti si sentono imbarazzati davanti al medico e possono non capire le spiegazioni che vengono loro date, ma non fanno domande perché non vogliono sembrare stupidi. Tendono a dimenticare le informazioni ricevute e tanto più viene loro detto, tanto meno ricordano.

Il medico
La qualità del rapporto medico-paziente è stata individuata come fattore essenziale per l'informazione e la compliance del paziente. Alcuni studi hanno evidenziato un legame tra la soddisfazione del paziente nei confronti del rapporto col medico e la successiva compliance al trattamento. Ovviamente, il medico che pone la diagnosi ha grande familiarità con la malattia, nella fattispecie il glaucoma, in quanto ha a che fare continuamente con questo problema. Avendo una conoscenza strutturata del glaucoma, il medico spesso può essere troppo omissivo e lacunoso nella sua spiegazione e usare un gergo specialistico, che è completamente desueto per il paziente.

Il colloquio
Per favorire l'intesa con il paziente, è opportuno usare parole semplici e frasi concise, lasciandogli ampio spazio per fare domande; aiutarsi con degli schemi può essere molto utile. Poiché è verosimile che il paziente si dimentichi gran parte di quanto gli viene detto, va data la priorità ai punti più importanti. La ripetizione è una importante, spesso essenziale, componente del colloquio. Concedere tempo e avere un atteggiamento amichevole può aiutare il paziente a rilassarsi e ad acquisire più informazioni. Idealmente, al termine del colloquio il paziente dovrebbe andarsene avendo piena coscienza di cosa implica avere un glaucoma, ma anche con un atteggiamento positivo di autocontrollo nei riguardi della sua malattia.
Avendo ben presente quanto sopra detto, quali sono le domande più frequenti che vengono fatte?

Cos'è il glaucoma?
Allo scopo di far capire bene al paziente quali sono le conseguenze di un glaucoma, innanzitutto è necessario che egli comprenda che cosa non va. Ciò comporta una spiegazione con parole semplici della fisiopatologia del glaucoma, cioè che l'aumentata pressione oculare porterà ad una lesione del nervo ottico e conseguente riduzione della visione. In questa fase, usare una terminologia clinica complicata genera soltanto confusione nel paziente, mentre qualche semplice schema può essere di grande aiuto. Sono anche utili degli opuscoli che spieghino la situazione, in quanto il paziente può rileggerli con comodo a casa sua.

Diventerò cieco?
Questa è la paura più grande del paziente. Davanti ad un paziente asintomatico, con un campo visivo praticamente normale, è l'occasione ideale per sottolineare che, senza terapia, il glaucoma è una malattia che può portare alla cecità e per richiamare l'attenzione sulla necessità e sull'utilità che la terapia prescritta sia eseguita scrupolosamente. Per i pazienti con malattia già in stadio avanzato, la prognosi per il futuro deve essere posta in modo realistico ma anche positivo e confortante.

Quali sono le possibilità terapeutiche disponibili?
Il discorso dovrebbe elencare molto brevemente le possibilità mediche, laser e chirurgiche di trattamento del glaucoma. Troppi particolari danno il solo risultato di confondere il paziente, anche se è necessario lasciargli ogni opportunità, se lo desidera, di discutere ciascuna opzione. È opportuno scendere in maggiori particolari per la soluzione che, in quella fase, s'intende adottare.

Quali sono gli effetti collaterali?
Questa domanda è la logica conseguenza della precedente, ed è necessario spiegare al paziente pro e contro di ciascun tipo di terapia e quali sono i più comuni effetti collaterali associati all'uso della terapia scelta, in modo da ottenere il massimo della compliance sul lungo termine.

Con che frequenza è necessario farsi controllare?
È indispensabile che il paziente capisca che il glaucoma richiede controlli per tutta la vita e che la loro frequenza dipende da come la malattia risponde alla terapia. Poiché spesso il glaucoma è asintomatico, deve essere ben chiarito che il non sottoporsi ai controlli previsti può comportare una progressione della malattia e conseguente perdita di funzione visiva, senza che il paziente se ne renda conto, se non quando è troppo tardi.

Posso continuare a guidare?
La risposta a questa domanda può cambiare a seconda del paese. Nel Regno Unito l'oftalmologo ha l'obbligo legale di comunicare al paziente che egli deve informare le autorità preposte al rilascio della patente che egli è affetto da glaucoma. A questo punto sta all'autorità chiedere un esame del campo visivo e determinare se il paziente ha ancora i requisiti previsti dalla legge per guidare. Tuttavia, in funzione del segreto professionale, l'oculista non ha l'obbligo di informare le autorità qualora il paziente continui a guidare pur non avendo i requisiti minimi richiesti, a meno che il medico non ritenga che il comportamento del paziente ponga altre persone a rischio grave.

Qual è il rischio per la mia famiglia?
Un'anamnesi familiare positiva, se è affetto uno dei genitori, raddoppia il rischio relativo, se è affetto un fratello lo quadruplica. Pertanto, il paziente deve essere avvisato che è opportuno che tutti i suoi consanguinei di primo grado dall'età di 40 anni facciano controllare una volta all'anno la pressione oculare. Nel Regno Unito l'importanza di questo fattore di rischio è stata riconosciuta, mantenendo la gratuità degli esami funzionali per le persone che hanno un'anamnesi familiare positiva.

Supporti per il colloquio
Le informazioni importanti possono essere consolidate usando stampati, che il paziente può leggersi a casa. Una "infermiera del glaucoma", addestrata a discutere della malattia e con la quale spesso i pazienti si sentono più a loro agio, può discutere la situazione col paziente in modo meno formale. Ciò può essere fatto sia nella stessa visita, o meglio, durante quella successiva di controllo, verificando che il paziente sappia come usare correttamente la sua terapia e segua scrupolosamente il trattamento prescritto. Inoltre si può porre il paziente in contatto con gruppi di sostegno, quali, nel Regno Unito, l'Associazione Internazionale del Glaucoma.


 
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(ultimo aggiornamento maggio 2014)