Rubrica di informazione specialistica
		I difetti visivi     La correzione dei difetti visivi     Informazioni per i pazienti
	A cura del Dott. Fabio Amorelli - Medico-Chirurgo - Oculista

Che cosa è la Chirurgia Refrattiva ?

Più della metà della popolazione mondiale è affetta da difetti della refrazione tali da richiedere l'uso di lenti correttive. La maggior parte della gente usa occhiali e/o lenti a contatto, ma molte persone in tutto il mondo desiderano liberarsi dalla schiavitù dalle lenti. 

E' stato a lungo un obiettivo degli oculisti di individuare delle procedure per la correzione permanente dei problemi refrattivi, e da oltre 100 anni si sperimentano tecniche chirurgiche per ridurre o eliminare la totale dipendenza dagli occhiali.

Ciò è attualmente possibile con l'introduzione delle tecniche di chirurgia refrattiva per la correzione della miopia e dell'astigmatismo. La chirurgia refrattiva agisce modificando la forma della superficie anteriore dell'occhio, attraverso una delle numerose tecniche micro-chirurgiche. 

 

Attualmente esistono numerosissimi interventi per correggere chirurgicamente i difetti refrattivi.
Tutti questi interventi consentono di eliminare (o per lo meno di ridurre notevolmente) la dipendenza dagli occhiali o dalle lenti a contatto.
Come le lenti a contatto sono in grado di ridurre al minimo o di abolire, le alterazioni delle dimensioni delle immagini, le modificazioni dell'ampiezza del campo visivo, e gli errori di parallasse.
Sono particolarmente indicati in caso di anisometropie e di intolleranza alle lenti a contatto, o quando l'utilizzo degli occhiali non consente di svolgere le proprie normali attività. 

Nessuno degli interventi di chirurgia refrattiva può consentire di migliorare la visione più di quanto si possa ottenere con delle lenti a contatto. L'intervento è in grado di correggere solo il difetto di focalizzazione. Se la vista è abbassata anche per altre ragioni, queste non verranno eliminate dall'intervento.

 

Ovviamente è importante scegliere il tipo di intervento più adatto alla propria situazione, tra le numerose opzioni disponibili.

 

Le valutazioni pre-operatorie attualmente si sono molto perfezionate con l'introduzione di alcuni sofisticati esami:

 

• Autorefrattometria: consente una misurazione oggettiva (non dipendente dalla collaborazione dell'esaminato) dei difetti refrattivi.
  Viene eseguita da uno strumento computerizzato, che, in una frazione di secondo, valutando come viene riflessa una luce infrarossa proiettata sulla retina, è in grado di indicare le lenti più adatte a correggere il difetto visivo di chi viene esaminato.
• La pachimetria corneale: consente una accurata misurazione dello spessore della cornea.
  La misurazione viene fatta o utilizzando una sonda ad ultrasuoni, o strumenti ottici.
• Topografia corneale computerizzata: Definisce con estrema precisione la forma ed il potere di focalizzazione di ogni punto della cornea.
  L' apparecchio, attraverso una sofisticata elaborazione computerizzata di un'immagine riflessa dalla superficie corneale, è in grado di rappresentare in vario modo (mappe colorimetriche, rappresentazioni vettoriali, indici statistici) anche minime alterazioni della superficie corneale.
  È utilissima per la diagnosi precoce ed il follow up del cheratocono, ed indispensabile per valutare i risultati di un intervento di chirurgia refrattiva.
• La tomografia corneale: consente di valutare sia la superficie anteriore della cornea, sia la superficie posteriore, e di eseguire una misurazione ottica dello spessore in ogni punto
• Aberrometria: misura le alterazioni del fronte d'onda emergente dall'occhio e generato da una sorgente luminosa virtuale posta in corrispondenza della superficie retinica:
  È in grado di misurare alterazioni della messa a fuoco più complesse di quelle che si possono correggere con le sole lenti sferiche e cilindriche.
  Considera l'influenza, non solo della cornea, ma anche del cristallino e di tutti gli altri mezzi che concorrono alla focalizzazione delle immagini.

Come per tutte le procedure chirurgiche, infine, esiste sempre un piccolo margine di imprevisto:

• La precisione della correzione è tanto maggiore quanto più piccolo è il difetto;
  
• Nel tempo può verificarsi una riduzione dell'effetto correttivo dell'intervento;
  
• Possono verificarsi irregolarità dei processi di guarigione;
  
• La "qualità" della visione (sensibilità al contrasto, miglior visione con lenti) potrebbe essere lievemente ridotta;
  
• Sono possibili (ma rarissime) infezioni, o malfunzionamenti delle apparecvhiature.

 

Come agisce la Chirurgia refrattiva ?

 

La chirurgia refrattiva è principalmente utilizzata per la correzione dei problemi della visione a distanza, la cui causa può essere la miopia, l'ipermetropia e/o l'astigmatismo.

La cornea è la superficie anteriore trasparente dell'occhio, che in condizioni normali, contribuisce a focalizzare le immagini sulla parte posteriore dell'occhio, la retina. La miopia, l'ipermetropia e l'astigmatismo sono condizioni congenite nelle quali la cornea è troppo curva, troppo piatta o asimmetrica e per conseguenza le immagini sono sono proiettate sulla retina distorte o fuori fuoco.

Le tecniche di microchirurgia refrattiva agiscono appiattendo la zona centrale della cornea nella miopia, incurvando la zona centrale della cornea nell'ipermetropia, e appiattendo solo una parte della cornea nell'astigmatismo. La chirurgia dell'astigmatismo è spesso effettuata in associazione a quella della miopia o dell'ipermetropia.

Quali sono le tecniche chirurgiche applicate attualmente?

Sono sei le tecniche di chirurgia refrattiva più comunemente usate in tutto il mondo:

• Cheratotomia Radiale
• Cheratotomia Astigmatica (AK)
• Cheratoplastica Lamellare refrattiva
• Tecniche di superficie: Cheratectomia Fotorefrattiva (PRK), LASEK, EPILASIK
• Tecniche Intrastromali: Cheratomileusi In-situ Laser (LASIK) - Laser a Femtosecondi
• Impianto di lente intraoculare

Vediamo ora, in dettaglio le caratteristiche di ciascuna tecnica:

La Cheratotomia Radiale

Radial keratotomy: Left: anterior view: Incisions into the cornea . . . Right: . . . for lateral bulging due to tissue damage to flatten the corneal center (lateral view)

E' utilizzata per correggere i casi di miopia lieve e media. Si effettuano una serie di incisioni con un bisturi con lama di diamante, iniziando in prossimità del centro della cornea verso la periferia (tecnica americana), o dalla periferia verso il centro (tecnica russa), o combinando le due tecniche. La zona centrale della cornea non viene incisa, lasciando una finestra centrale trasparente.

Tali incisioni, da quattro a sedici, sono localizzate simmetricamente sulla cornea, come le ruote di un carro, raggiungendo una profondità di circa il 90% dello spessore della cornea. Queste incisioni indeboliscono la periferia della cornea provocando uno sfiancamento periferico con un conseguente appiattimento del centro della cornea, che costituisce l'effetto desiderato.

A seconda dell'entità della miopia, variano il numero delle incisioni la loro profondità e la distanza dalla zona ottica.

Con tale metodica, effettuabile anche in anestesia topica (collirio anestetico), si correggono efficacemente miopie fino a 5-6 diottrie, con un veloce recupero visivo.

Cheratotomia Astigmatica (AK) 

La Cheratomia Astigmatica viene utilizzata per correggere l'astigmatismo regolare (non patologico). L'astigmatismo si verifica quando la cornea non è egualmente sferica in tutti i quadranti. La cornea astigmatica ha tipicamente una superficie più curva in un quadrante ed una più piatta in un altro.
Per rendere la cornea più sferica, si effettuano due piccole incisioni concentriche nella periferia della cornea, localizzate nei quadranti che presentano la superficie più curva. Queste incisioni sfiancano la cornea nei quadranti più curvi consentendo alla cornea di appiattirsi e di diventare sferica

Tale procedura, effettuabile in anestesia topica (collirio anestetico), può avvalersi di strumenti che consentono una maggiore precisione del taglio curvo (cheratotomi).

La Cheratoplastica Lamellare refrattiva 

La Cheratoplastica Lamellare refrattiva viene più comunemente utilizzata per correggere gradi di miopia da medi ad elevati. Questa tecnica chirurgica si svolge in due tempi. Nella prima fase si crea un lembo corneale sottile nel centro della cornea, mediante uno strumento micro-chirurgico chiamato microcheratomo. Una volta formato il lembo, esso viene ripiegato per esporre il tessuto corneale sottostante.

Nella seconda fase si rimuove una piccola porzione di tessuto sottostante dalla cornea centrale. Il lembo, quindi viene riposizionato e la cornea assume una curvatura più piatta. 

Cheratectomia FotoRefrattiva (PRK) - LASEK - EPILASIK

In Italia i vizi di refrazione e le loro conseguenze (strabismo ed ambliopia) sono riconosciuti malattie sociali sin dagli anni Sessanta. Ciò non solo per l’alta prevalenza che presentano nell’ambito dell’intera popolazione, ma anche per il carattere invalidante che possono raggiungere. Negli USA un diacessettenne su quattro è miope con obbligo di correzione ottica. Indagini epidemiologiche nelle scuole dell’obbligo hanno evidenziato una prevalenza dell’ipermetropia e dell’astigmatismo pari al 40% degli alunni, anche se poi non in tutti è sempre necessario il ricorso ad una correzione ottica.
Dopo le cure dentali, le ametropie costituiscono la causa più frequente di intervento medico. Il budget per la correzione della miopia negli USA supera il milione di dollari ogni anno. Già da questi pochi esempi si evince tutta l’importanza che questo capitolo dell’oftalmologia riveste oggi. In aggiunta, se prendiamo in considerazione tutti gli aspetti psicologici e sociali che la necessità di una correzione ottica comporta, si capisce allo stesso tempo l’interesse dei mass media per questo argomento. Riuscire con un intervento chirurgico ad annullare un vizio refrattivo, senza alcun rischio per il bulbo oculare a breve e a lungo termine, costituisce uno dei campi d’interesse più importanti della ricerca oftalmologica contemporanea.
Dall’inizio degli anni Ottanta, sono state sperimentate molte tecniche: alcune già sono entrate nella realtà clinica, altre sono ancora in fase di sperimentazione. Un elevato interesse presentano quelle tecniche che sfruttano l’energia laser. Tra queste va ricordata la fotoablazione con laser ad eccimeri.
Il termine laser ad eccimeri deriva dalla contrazione di due parole: "excited" e "dimer". Molecole diatomiche che esistono solo allo stato eccitato. Da una miscela di due gas nobili, sotto eccitazione energetica, si ottiene la formazione di molecole diatomiche, dimeri, che, diseccitandosi, si decompongono rilasciando fotoni. Si ottengono così radiazioni laser nella banda dell’ultravioletto: la sostanza utilizzata è il Fluoruro di Argon che produce radiazioni della lunghezza d’onda (l) pari a 193 nm che non comportano rischio mutageno.
Il primo laser ad eccimeri venne realizzato nei primi anni Settanta, nel corso di sperimentazioni condotte da Taboada per conto dell’aeronautica statunitense. Nel 1975 lo stesso tipo di radiazione veniva utilizzato nell’industria elettronica, per effettuare microincisioni ad alta precisione su elementi di microcircuiti per computer.
Successivamente, un gruppo di ricercatori dei laboratori IBM ne studiò la possibilità di applicazione nelle procedure di incisione e marginazione del silicone e di altri polimeri organici. Fu proprio uno di questi ricercatori, Srinivasan ad intuire insieme a Trokel, la possibilità di usare gli eccimeri per incidere o riscolpire la superficie corneale. Riprendendo gli esperimenti con il Fluoruro di Krypton sui conigli, Trokel incise una cornea bovina ottenendo dei margini estremamente lisci, levigati, uniformi e senza danni significativi alle strutture viciniori. Ne scaturì l’intuizione di poter riscolpire la porzione centrale della superficie anteriore corneale creando un neopiano capace di correggere i principali vizi di refrazione e dotato di caratteristiche compatibili con i più elevati standard ottici: nacque così la cheratectomia fotorefrattiva o PRK (PhotoRefractive Keratectomy).

La Cheratectomia Fotorefrattiva è una delle tecniche di chirurgia refrattiva più moderne, ed è applicata ai gradi lievi e medi di miopia.
Viene utilizzato un laser ad eccimeri per rimuovere una piccola quantità di tessuto dalla superficie anteriore del centro della cornea.
Questo laser è un laser "freddo" in quanto non brucia i tessuti, ma li vaporizza rompendone i legami molecolari. Il laser consente un rimodellamento estremamente preciso della superficie della cornea, previa rimozione meccanica di un sottile strato di tessuto chiamato epitelio, il
quale rigenera entro 24-48 ore e si conforma alla nuova, più piatta superficie modellata dal laser.

Tale metodica va sempre più diffondendosi e grazie alla continua evoluzione tecnologica, trova nuove ed importanti applicazioni come la correzione di astigmatismo ed ipermetropia. La procedura si effettua in anestesia topica (collirio anestetico) e talvolta, a causa di una più o meno lieve opacità corneale indotta, il recupero visivo dura alcune settimane.

Pregi della PRK

I pregi di questa tecnica consistono nella sua facilità di esecuzione, nella sua precisione di esecuzione nella scarsa traumaticità e nel fatto che non presenta rischi di rilievo.

E’ una procedura completamente indolore ed eseguibile in ambulatorio; si esegue in anestesia di sole gocce (collirio anestetico).

Il trattamento di superficie con laser ad eccimeri riesce a correggere con buona esattezza la miopia lieve fino a circa 3 diottrie, è invece soggetto ad imprecisioni oltre tale valore.

Tecnica di esecuzione della PRK

Al paziente viene richiesto di sdraiarsi sul lettino sotto al laser; viene instillata qualche goccia di collirio anestetico; poi viene rimosso lo strato più superficiale di cellule che ricoprono la cornea per esporre lo strato sottostante all’azione del laser: al paziente viene poi richiesto di fissare una luce rossa e l’operatore esegue il trattamento laser vero e proprio che dura dai 30 ai 60 secondi circa. Alla fine viene applicata una lente a contatto "terapeutica" che rimarrà in sede alcuni giorni.

Nelle ore che seguono il trattamento può comparire dolore, talvolta anche di una certa intensità; esso è conseguenza della "ferita" indotta dalla rimozione dello strato più superficiale di cellule che ricoprono la cornea.

Il dolore viene sensibilmente ridotto dalla lente a contatto "terapeutica" applicata e viene controllato con farmaci antidolorifici.

La guarigione anatomica dall’intervento (cioè il ricoprimento della cornea da parte delle cellule superficiali rimosse per fare il trattamento laser) avviene in tempi abbastanza brevi cioè tre–quattro giorni; la guarigione funzionale cioè il recupero visivo richiede un tempo maggiore (due-tre settimane circa) mentre la completa stabilizzazione necessita talvolta anche alcuni mesi.

L’intervento richiede attrezzature molto costose (un laser ad eccimeri di terza generazione costa circa un miliardo di lire) che necessitano di manutenzione continua e quindi economicamente parlando non è alla portata di tutti i chirurghi e di tutti i pazienti.

 

LASEK

Consente di trattare difetti refrattivi di grado lieve e moderato.
La tecnica prevede il sollevamento (anzichè l'asportazione) dell'epitelio corneale. Tale sollevamento viene ottenuto imbevendo l'epitelio di una soluzione alcolica.
Al termine dell'intervento l'epitelio viene riposizionato sullo stroma corneale, l'occhio viene medicato e si applica la lente a contatto.
Nella maggior parte dei casi il decorso post-operatorio è abbreviato rispetto alla PRK.

EPILASIK

Consente di trattare difetti refrattivi di grado lieve e moderato.
La tecnica prevede il sollevamento (anzichè l'asportazione) dell'epitelio corneale.Tale sollevamento viene ottenuto con l'impiego di uno strumento automatizzato di estrema precisione.
Al termine dell'intervento l'epitelio viene riposizionato sullo stroma corneale, l'occhio viene medicato e si applica la lente a contatto.
Nella maggior parte dei casi il decorso post-operatorio è abbreviato rispetto alla PRK.

 

 

Cheratomileusi In-situ Laser (LASIK) - Laser a Femtosecondi

La LASIK è una tecnica che combina due procedure precedentemente descritte: la Cheratoplastica Lamellare (LK/ALK) e la Cheratectomia Fotorefrattiva (PRK). La LASIK può potenzialmente correggere qualsiasi grado di miopia. Grazie alla continua evoluzione tecnologica la LASIK è anche efficace nella correzione dell'astigmatismo.

La tecnica chirurgica consiste nel creare un sottile lembo corneale mediante uno strumento micro-chirurgico ad alta precisione. Il lembo viene delicatamente ripiegato per esporre il tessuto corneale sottostante. Il secondo tempo della procedura utilizza il laser ad eccimeri per rimuovere una precisa quantità di tessuto dal centro della cornea.

Il lembo corneale viene riposizionato sulla cornea ed assume la nuova, più piatta curvatura, correggendo così la miopia.

La LASIK è una nuova tecnica che si è rivelata molto efficace nella correzione della miopia e dell'astigmatismo fino ai gradi più elevati.
   

Pregi della LASIK

Questa operazione è completamente indolore, viene effettuata in anestesia topica (cioè anestesia a base di soli colliri) e viene eseguita ambulatoriamente; abitualmente si opera prima un occhio ed il secondo dopo una settimana; ma è anche possibile l’intervento simultaneo dei due occhi.

Dopo l’operazione, contrariamente a quanto succede nella PRK, il paziente ha solo una modesta sensazione di corpo estraneo ma non ha dolore.

Il recupero visivo è piuttosto rapido ed avviene in poche ore; la stabilizzazione completa della visione richiede invece un periodo di qualche settimana.

L’intervento offre risultati duraturi nel tempo; non riduce la robustezza della cornea e non induce modificazioni interne.

Il laser ad eccimeri applicato all’interno della cornea consente di correggere gradi di miopia molto più elevati che con il trattamento ad eccimeri in superficie (stessa cosa vale per l’astigmatismo e l’ipermetropia).

La LASIK è l’intervento più usato a livello internazionale per le miopie superiori alle 3 diottrie ma funziona molto bene anche nelle miopie lievi; viene utilizzata con molto successo anche per la correzione dell’astigmatismo e dell’ipermetropia.

DIFFERENZA FRA PRK E LASIK

Inconvenienti e complicazioni della LASIK e della PRK

Poter scolpire la superficie dell’occhio con una precisione di millesimi di millimetro per mezzo di un raggio di luce, quasi senza toccare l’occhio, è qualcosa di estremamente affascinante; a questo trattamento così preciso però non sempre corrisponde un’altrettanta esatta correzione del difetto miopico; infatti con una frequenza valutabile dal 5 al 20% dei casi (più la miopia iniziale è alta più esiste questa possibilità) la correzione ottenuta può essere imprecisa o regredire.

Ciò significa che una certa percentuale di pazienti dopo il trattamento non ottiene il risultato desiderato o vede regredire parte della correzione ottenuta con il trattamento (che comunque non raggiunge i valori di partenza) per cui può aver ancora bisogno di occhiali anche se il loro uso diviene meno frequente perché l’intervento comporta comunque una riduzione del difetto e quindi un miglioramento della funzione visiva senza lenti.

La regressione accade perchè fattori estranei alla mano del chirurgo ed alla precisione del laser e dell’intervento possono influenzare la guarigione e quindi il risultato; per meglio capire il fenomeno occorre tener presente che, malgrado lo strumento sia molto preciso nel suo lavoro, la risposta dei tessuti all’azione del laser ed il processo di guarigione possono essere diversi da caso a caso.

Quando il risultato refrattivo desiderato non viene ottenuto è possibile un ritrattamento dopo un certo periodo dalla prima procedura.

Alla possibile regressione si associa talvolta una lieve velatura della cornea nella zona trattata; essa compare tanto più spesso quanto più elevata è la miopia che viene trattata (questa è anche una delle ragioni per cui con la PRK si trattano solo miopie lievi).

Questa velatura può determinare modeste riduzioni dell’efficienza visiva e qualche difficoltà nella guida notturna; essa regredisce di norma progressivamente in un arco di tempo di circa sei mesi.

Altre difficoltà sono rappresentate da aloni intorno alle luci, abbagliamenti, fastidio alla luce (fotofobia); essi accompagnano di frequente le prime fasi postoperatorie e si attenuano con il passare delle settimane.

Tutti i suddetti disturbi, relativamente frequenti con i laser di prima e seconda generazione si verificano molto più raramente con le macchine di terza generazione e nel caso di trattamenti per difetti leggeri, il tutto a vantaggio del risultato per il paziente che quindi può ora affrontare la loro correzione con maggior tranquillità ma soprattutto con maggior possibilità di avere un trattamento che risolva completamente il suo difetto.

Trattare i due occhi assieme o separatamente?

Impianto di lente intraoculare

La lente intraoculare è una lente correttiva, introdotta all'interno dell'occhio, che permette di modificare permanentemente la messa a fuoco, riducendo od eliminando difetti di refrazione anche molto forti. L'intervento non necessità di degenza; l'anestesia praticata è di tipo locale. Dopo aver sterilizzato il campo operatorio, si pratica una piccola incisione nel bulbo oculare, attraverso la quale si introduce la lente, davanti o dietro l'iride, a seconda dei casi.

E’ una tecnica che viene utilizzata quando non è possibile usare la LASIK; oppure quando si devono correggere difetti molto forti e la sola LASIK non è sufficiente.

L’impianto può essere eseguito con due tecniche fondamentali.

Il primo caso: si impianta un cristallino artificiale, collocato al davanti dell'iride o dietro all’iride e si lascia in sede il cristallino naturale. L’operato si trova così con due cristallini.

Nel secondo caso si effettua la sostituzione del cristallino: si procede come per rimuovere la cataratta soltanto che in questo caso si asporta un cristallino trasparente anziché opaco, e successivamente si impianta una lente intraoculare. Togliendo il cristallino naturale viene però rimosso anche il naturale meccanismo di accomodazione e quindi la possibilità di spostare il fuoco in modo automatico dalla visione per lontano a quella per vicino. Un occhiale o per l'una o l'altra distanza è dunque sempre necessario.

Entrambi questi interventi sono intraoculari, quindi più traumatici e più suscettibili a dare complicazioni.

Il recupero funzionale è di solito molto rapido. Le strutture posteriori dell'occhio non vengono influenzate ed il paziente non subisce variazioni nell'accomodazione. È importante ricordare che nelle miopie elevate spesso sono presenti alterazioni retiniche in grado di condizionare il risultato dell'operazione.

Il consenso informato

 

Prima di ogni intervento laser o chirurgico è indispensabile che il paziente legga, comprenda e firmi il Consenso Informato; esso informa sui vantaggi e sui rischi dell’intervento ed autorizza il chirurgo ad eseguirlo.

Le nuove disposizioni in materia sanitaria lo richiedono.

 

Decalogo per i pazienti a cura della Società Italiana di Chirurgia Refrattiva (SICR)

 

1. Le tecniche per uno specifico intervento di microchirurgia oculare sono più d’una. La struttura cui mi rivolgo conosce ed effettua tutte le tecniche di intervento più diffuse o, in alternativa, è in grado di inviare pazienti ad altri specialisti se il caso lo richiede.

2. Le diverse tecniche di microchirurgia oculare mi sono state illustrate compiutamente e mi è stato rilasciato materiale illustrativo esaustivo.

3. Sono stato sottoposto ad un’accurata visita di idoneità dallo stesso chirurgo che eseguirà l’intervento anche per escludere la presenza di patologie o condizioni che sconsigliano l’operazione.

4. Mi è stato chiarito a quale tipo di intervento verrò sottoposto, con quale tecnica e il perché della scelta.

5. Ho parlato direttamente con il chirurgo che praticherà l’intervento degli aspetti clinici e delle mie aspettative e motivazioni all’operazione.

6. Ho avuto assistenza nella lettura del consenso informato, senza limiti di tempo.

7. Ho potuto parlare con personale specializzato degli aspetti psicologici legati all’intervento e abbiamo verificato che avessi compreso le informazioni ricevute nel corso della visita di idoneità.

8. Ho incontrato personale competente al corrente della mia situazione clinica, cui posso rivolgermi in qualsiasi momento, anche dopo l’intervento chirurgico, per avere risposta alle mie domande.

9. Ho valutato con buon senso le condizioni di sicurezza, pulizia e ordine della struttura cui mi sono rivolto.

10. Ho ricevuto un preventivo completo dei costi dell’operazione e, se non comprese, delle visite preliminari e di controllo.

Questa pagina è stata visitata    volte dal 18.03.1999

(ultimo aggiornamento febbraio 2018)