ipovisione

Ipovisione

Low Vision

A che punto è la ricerca scientifica e tecnologica nel campo della riabilitazione dei soggetti ipovedenti?

Oggi, è stato raggiunto, sia pure in parte, l’obiettivo fondamentale che i ricercatori del settore si erano proposti, e cioè la possibilità per il portatore dell’handicap visivo di svolgere le normali attività della vita quotidiana, sino a poter avere una vita completamente indipendente?

Un primo ed importante passo è stato realizzato con la prescrizione di un ausilio ottico di ingrandimento, che compensa la riduzione dell’acuità visiva, mentre il contrasto è massimizzato con un sistema di illuminazione locale.

Va però subito sottolineato un fatto: sebbene la prescrizione di queste sistemi sia piuttosto diffusa, non tutti gli "utenti" ne fanno un uso continuo nel tempo. Colpa dell’età del paziente e della sua acuità visiva residua, specie quando è molto scarsa? Sembra di no; anzi pare proprio che lo scarso uso non sia riferibile alle due variabili.

In effetti i limiti di questo ausilio non sono pochi. Ne elenchiamo alcuni:

· campo visivo limitato;

· messa a fuoco non automatica;

· assenza di percezione dei particolari;

· impossibilità di valutare le "reali" distanze

Sulla base della nostra esperienza in merito, più del 50% rinuncia quasi totalmente al loro utilizzo.

Resistono coloro che riescono a trovare forti motivazioni psicologiche.

Laddove è insufficiente l’ausilio di ingrandimento ottico può essere d’aiuto la tecnologia con un sistema di televisione a circuito chiuso (CCTV). Questo sistema elettrico ha il vantaggio di un maggiore ingrandimento e di un più ampio campo visivo scevro da aberrazioni. Inoltre permette anche una visione binoculare da una postura più confortevole e naturale.

Alcuni autori, inoltre, sottolineano che il sistema visivo umano è una combinazione di una regione retinica molto ristretta deputata alla visione distinta, la fovea, con un sistema di controllo motorio occhio -testa- corpo, che richiede la precisa direzione della fovea sull’oggetto di interesse una volta che questo sia stato individuato e localizzato. Questo "switching" di attenzione tra individuazione e localizzazione è estremamente difficile poterlo eseguire con il sistema ottico di ingrandimento mentre è possibile farlo con lo zoom dei sistemi a circiuto chiuso e con i nuovi ausili elettrici videoingrandenti (HMDs).

Tuttavia non è possibile confrontare le "performance" degli utenti di ausili ottici con quelli elettrici, sebbene molti pazienti utilizzino entrambi a seconda delle necessità (per la visione di particolari il sistema elettrico a circuito chiuso mentre in situazioni a breve termine o che richiedano lo spostamento l’ausilio ottico).

Nonostante il significativo sviluppo dei sistemi elettrici, compreso quello di una telecamera portatile (HMDs), questi ausili non hanno riscosso un particolare successo tra la popolazione degli ipovedenti.

L’ultima novità offerta dalla tecnologia è il LVIS (low vision imaging system), brevettato alla John Hopkins University, un ausilio dotato di una videocamera a batteria con autofocus, ingrandimento ottico variabile e valorizzazione elettronica del contrasto (rappresenta la capacità di processazione dell’immagine), tutti regolabili dall’operatore, secondo un’ampia scala di possibilità per ogni situazione.

L’apparecchio è costituito da due tubi a raggio catodo montati sulle tempie, da due telecamere monocromatiche posizionate davanti agli occhi, approssimativamente lungo l’asse della linea di visione (che permettono l’orientamento perché forniscono un campo visivo binoculare) e da una terza telecamera montata centralmente, provvista di zoom, che fornisce una stessa immagine ad entrambi gli occhi con un ingrandimento differente. Nella configurazione standard l’ingrandimento è pari a 10.5X.

E’ da sottolineare che tale apparecchio è posizionato intorno al capo, permettendo all’operatore di avere le mani libere.

Ulteriore sviluppo di questo apparecchio è rappresentato da un ausilio videoingranditore monoculare, conosciuto con il nome di "Aurora imaging system", brevettato sempre alla John Hopkins University. A differenza del LVIS è più piccolo ma mantiene la stessa capacità di ingrandimento e di contrasto. Non è ancora disponibile né in USA né in Gran Bretagna.

Un altro sistema conosciuto come V-max (Enhanced Vision System), venduto in USA e recentemente introdotto in Gran Bretagna, differisce dai precedenti per l’uso di una telecamera a colori e di uno schermo a cristalli liquidi. La scatola dei comandi è più piccola e più semplice da usare rispetto alla LVIS. Inoltre quando collegato ad un monitor può funzionare come un sistema a circuito chiuso.

La tecnologia quindi ha potenziato enormemente gli ausili permettendo sempre più agli ipovedenti di poter condurre una vita più indipendente. Infatti questi apparecchi permettono:

1. di avere le mani libere;

2. enorme variabilità di ingrandimento e quindi esatta valutazione delle distanze;

3. ottimizzazione del contrasto e quindi opportunità di adattare le immagini alle situazioni;

4. controllo automatico della luminosità di fondo che pertanto rimane costante (importante nei soggetti con difficoltà nell’adattamento/abbagliamento alla luce come i pazienti con retinite pigmentosa);

5. possibilità di visione binoculare con un ampio campo visivo.

Gli svantaggi includono il peso dell’apparecchio montato sul capo, l’estetica, il costo, il tempo da impiegare per imparare ad utilizzare questi strumenti, la complessità dell’operazione e i potenziali problemi inerenti malattie concomitanti o claustrofobia.

Ma quanto questi progressi nella funzione visiva intesa come acuità visiva, sensibilità al contrasto e all’abbagliamento, corrispondono ad un effettivo miglioramento della qualità della vita e delle relazioni interpersonali degli ipovedenti?

Il problema è giustamente sollevato dagli autori Harper, Culham e Dickinson che, in un clima di entusiasmo generale creato dal brevetto degli ultimi ausili elettronici, hanno valutato l’assoluta carenza di dati ricavati da trial controllati nella letteratura scientifica corrente, per determinare i benefici apportati da questi sistemi alla popolazione degli ipovedenti e non solo a pochi e selezionati casi.

Molto difficile è valutare infatti i requisiti di accettabilità per i pazienti in termini di apparenza, comfort e semplicità nell’uso.

Del resto, i pochi casi riportati, rilevano che il tempo di uso degli apparecchi è di 8-10 ore al massimo nell’arco della giornata e quando intervistati, la maggior parte dei pazienti ha sostenuto di non poter immaginare un uso regolare del sistema. Queste apparenti contraddizioni meritano maggiori approfondimenti nel risalire al perché un particolare ausilio possa non essere appropriato per alcuni pazienti, soprattutto in considerazione degli elevati costi e dell’apprendimento del funzionamento di questi apparecchi.

E’ noto che con i sistemi ottico ed elettrico erano necessarie circa 2-3 settimane di "training" prima di riuscire a leggere in modo spedito, per cui è prevedibile un tempo ancor più lungo per gli apparecchi elettrici più sofisticati.

Raramente, inoltre, è preso in considerazione il problema dell’adattamento all’uso degli ingranditori sulla stabilità dell’immagine retinica durante i movimenti del capo. In un soggetto normale in seguito ai movimenti del capo gli occhi effettuano lo stesso movimento con la stessa velocità ma in senso opposto per l’intervento del riflesso oculovestibolare. In tal modo si produce una immagine retinica stabile.

Guardando con un sistema di ingrandimento, anche l’immagine retinica risulta ingrandita e il riflesso oculovestibolare dovrebbe essere di uguale entità per garantire la stabilità dell’immagine.

Se il riflesso oculovestibolare è insufficiente l’immagine sarà "sfuggente" e se di entità superiore a 2º, l’acuità visiva dinamica cesserà di esistere.

Sebbene l’ingrandimento dei telescopi aiuti gli ipovedenti, l’assenza dei movimenti degli occhi compensatori di quelli del capo superiori ai 20º (es. camminare), determina il decremento dell’acuità visiva dinamica a dispetto dell’ingrandimento, con la percezione di immagini "sfuggenti" che possono creare sensazioni sgradevoli ai pazienti più sensibili.

Tutto ciò sembrerebbe condurre alla conclusione errata dell’inadeguatezza di questi sistemi, perché molti pazienti utilizzano con successo le lenti a contatto telescopiche. I motivi sono riconducibili a:

1. grande variabilità individuale dell’acuità visiva dinamica (anche tra i non ipovedenti);

2. adattamento del riflesso oculovestibolare anche per periodi brevi (non è noto come avvenga questo adattamento);

3. molti di questi pazienti hanno un nistagmo congenito per cui probabilmente il sistema visivo è già adattato alle immagini "sfuggenti".

Stando a questi dati, gli ausili visivi attualmente disponibili sul mercato sarebbero solo per un numero ristretto di ipovedenti, ma la tecnologia si sta applicando a risolverne le principali limitazioni.

Gli ausili futuri saranno più piccoli e luminosi e con un display per immagini di migliore qualità. E’ interessante però capire quali dovrebbero essere le caratteristiche di un ottimo display per ipovedenti.

La maggiore differenza tra un sistema ottico ed uno elettrico è nell’immagine che può essere ottimizzata in modo da migliorarne il contrasto. L’importanza di trovare una strategia in proposito sta nel poterlo poi personalizzare ad ogni singolo paziente e patologia. E’ tuttavia possibile considerare le caratteristiche della frequenza spaziale dell’immagine stessa (misurata in cicli) e scegliere di amplificare solo quelle frequenze spaziali note per essere fondamentali nel riconoscimento di persone o cose (intorno a 20 cicli).

Negli attuali ausili elettrici a circuito chiuso (CCTVs) l’ottimizzazione del contrasto è ottenuta mediante un’omogenea variazione di un testo stampato, ma l’immagine ha un più alto contrasto rispetto a quello della pagina stampata da cui proviene e, soprattutto, tale contrasto può essere anche annullato, cosa che sembra essere particolarmente gradita a molti pazienti. Sorprende che tale tecnica non sia stata ulteriormente migliorata in considerazione dell’importanza del contrasto nella lettura. Tradizionalmente il CCTVs ha impiegato display in bianco e nero, utilizzando quelli a colori solo in determinate occasioni (mappe, programmi di educazione).

Negli ultimi anni si sono diffusi sistemi che permettono all’utente di ottenere immagini monocromatiche a contrasto di colore, anche se non se ne riconosce l’effettiva utilità visto che per leggere è necessario solo valorizzare il contrasto di luce. Probabilmente è da attribuire a motivi esclusivamente psicologici, estetici o ad un miglioramento del comfort visivo, perché al momento non si dispone di alcuna evidenza oggettiva e quantificabile che la supporti. E’ possibile che il colore migliori le performance in accuratezza e velocità nel riconoscimento di oggetti e volti. Tuttavia anche questo aspetto necessita di ulteriori approfondimenti.

Pertanto, è sentita come priorità assoluta la necessità di studi e trial controllati sull’effettiva efficienza e adeguatezza di questi ausili nel miglioramento della qualità di vita degli ipovedenti e l’identificazione degli elementi di successo degli stessi, in considerazione del grande parlare dei media sul problema ipovisione, che ha reso questa popolazione molto attenta e pressante nei confronti della tecnologia.

Legge 3 aprile 2001, n. 138
Classificazione e quantificazione delle minorazioni visive e norme in materia di accertamenti oculistici

(Gazzetta Ufficiale n. 138 del 3/4/2001)

La Camera dei deputati ed il Senato della Repubblica hanno approvato;
IL PRESIDENTE DELLA REPUBBLICA
Promulga
la seguente legge:

Art. 1.

(Campo di applicazione).

1. La presente legge definisce le varie forme di minorazioni visive meritevoli di riconoscimento giuridico, allo scopo di disciplinare adeguatamente la quantificazione dell'ipovisione e della cecita' secondo i parametri accettati dalla medicina oculistica internazionale. Tale classificazione, di natura tecnico-scientifica, non modifica la vigente normativa in materia di prestazioni economiche e sociali in campo assistenziale.

Art. 2.

(Definizione di ciechi totali).

1. Ai fini della presente legge, si definiscono ciechi totali:
a) coloro che sono colpiti da totale mancanza della vista in entrambi gli occhi;
b) coloro che hanno la mera percezione dell'ombra e della luce o del moto della mano in entrambi gli occhi o nell'occhio migliore;
c) coloro il cui residuo perimetrico binoculare e' inferiore al 3 per cento.

Art. 3.

(Definizione di ciechi parziali).

1. Si definiscono ciechi parziali:
a) coloro che hanno un residuo visivo non superiore a 1/20 in entrambi gli occhi o nell'occhio migliore, anche con eventuale correzione;
b) coloro il cui residuo perimetrico binoculare e' inferiore al 10 per cento.

Art. 4.

(Definizione di ipovedenti gravi).

1. Si definiscono ipovedenti gravi:
a) coloro che hanno un residuo visivo non superiore a 1/10 in entrambi gli occhi o nell'occhio migliore, anche con eventuale correzione;
b) coloro il cui residuo perimetrico binoculare e' inferiore al 30 per cento.

Art. 5.

(Definizione di ipovedenti medio-gravi).

1. Ai fini della presente legge, si definiscono ipovedenti medio-gravi:
a) coloro che hanno un residuo visivo non superiore a 2/10 in entrambi gli occhi o nell'occhio migliore, anche con eventuale correzione;
b) coloro il cui residuo perimetrico binoculare e' inferiore al 50 per cento.

Art. 6.

(Definizione di ipovedenti lievi).

1. Si definiscono ipovedenti lievi:
a) coloro che hanno un residuo visivo non superiore a 3/10 in entrambi gli occhi o nell'occhio migliore, anche con eventuale correzione;
b) coloro il cui residuo perimetrico binoculare e' inferiore al 60 per cento.

Art. 7.

(Accertamenti oculistici per la patente di guida).

1. Gli accertamenti oculistici avanti agli organi sanitari periferici delle Ferrovie dello Stato, previsti dall'articolo 119 del decreto legislativo 30 aprile 1992, n. 285, e successive modificazioni, sono impugnabili, ai sensi dell'articolo 442 del codice di procedura civile, avanti al magistrato ordinario.

La presente legge, munita del sigillo dello Stato, sara' inserita nella Raccolta ufficiale degli atti normativi della Repubblica italiana. E' fatto obbligo a chiunque spetti di osservarla e di farla osservare come legge dello Stato.

Data a Roma, addi' 3 aprile 2001

CIAMPI
Amato, Presidente del Consiglio dei Ministri
Visto, il Guardasigilli: Fassino

Nota
- Il testo vigente dell'art. 119 del decreto legislativo n. 285 del 1992 (Nuovo codice della strada), come modificato dalla legge 7 dicembre 1999, n. 472 e, successivamente dalla legge 22 marzo 2001, n. 85, e' il seguente:
"Art. 119 (Requisiti fisici e psichici per il conseguimento della patente di guida). - 1. Non puo' ottenere la patente di guida o l'autorizzazione ad esercitarsi alla guida di cui all'art. 122, comma 2, chi sia affetto da malattia fisica o psichica, deficienza organica o minorazione psichica, anatomica o funzionale tale da impedire di condurre con sicurezza veicoli a motore.
2. L'accertamento dei requisiti fisici e psichici, tranne per i casi stabiliti nel comma 4, e' effettuato dall'ufficio della unita' sanitaria locale territorialmente
competente, cui sono attribuite funzioni in materia medico-legale. L'accertamento suindicato puo' essere effettuato altresi' da un medico responsabile dei servizi di base del distretto sanitario ovvero da un medico appartenente al ruolo dei medici del Ministero della sanita', o da un ispettore medico delle Ferrovie dello Stato o da un medico militare in servizio permanente effettivo o da un medico del ruolo professionale dei sanitari della Polizia di Stato o da un medico del ruolo sanitario del Corpo nazionale dei vigili del fuoco o da un ispettore medico del Ministero del lavoro e della previdenza sociale. In tutti i casi tale accertamento deve
essere effettuato nei gabinetti medici.
2-bis. L'accertamento dei requisiti psichici e fisici nei confronti dei soggetti affetti da diabete per il conseguimento, la revisione o la conferma delle patenti di categoria A, B, BE e sottocategorie, e' effettuato dai medici specialisti nell'area della diabetologia e malattie del ricambio dell'unita' sanitaria locale che indicheranno l'eventuale scadenza entro la quale effettuare il successivo controllo medico cui e' subordinata la conferma o la revisione della patente di guida
3. L'accertamento di cui al comma 2 deve risultare da certificazione di data non anteriore a tre mesi dalla presentazione della domanda per sostenere l'esame di guida.
La certificazione deve tenere conto dei precedenti morbosi del richiedente dichiarati da un certificato medico rilasciato dal medico di fiducia.
4. L'accertamento dei requisiti fisici e psichici e' effettuato da commissioni mediche locali costituite in ogni provincia presso le unita' sanitarie locali del capoluogo di provincia, nei riguardi:
a) dei mutilati e minorati fisici. Nel caso in cui il giudizio di idoneita' non possa essere formulato in base ai soli accertamenti clinici si dovra' procedere ad una prova pratica di guida su veicolo adattato in relazione alle particolari esigenze;
b) di coloro che abbiano superato i sessantacinque
anni di eta' ed abbiano titolo a guidare autocarri di massa complessiva, a pieno carico, superiore a 3,5 t, autotreni ed autoarticolati, adibiti al trasporto di cose, la cui massa complessiva, a pieno carico, non sia superiore a 20 t, macchine operatrici;
c) di coloro per i quali e' fatta richiesta dal prefetto o dall'ufficio provinciale della Direzione generale della. M.C.T.C.;
d) di coloro nei confronti dei quali l'esito degli accertamenti clinici, strumentali e di laboratorio facci
sorgere al medico di cui al comma 2 dubbi circa l'idoneita' e la sicurezza della guida;
d-bis) dei soggetti affetti da diabete per il conseguimento, la revisione o la conferma delle patenti C,
D, CE, DE e sottocategorie. In tal caso la commissione medica e' integrata da un medico specialista diabetologo, sia ai fini degli accertamenti relativi alla specifica patologia sia ai fini dell'espressione del giudizio finale.
5. Avverso il giudizio delle commissioni di cui al
comma 4 e' ammesso ricorso entro trenta giorni al Ministro dei trasporti. Questi decide, sentita la commissione medica
centrale istituita presso il Ministero dei trasporti. Tale commissione esprime il suo parere avvalendosi eventualmente di accertamenti demandati agli organi sanitari periferici delle Ferrovie dello Stato. La anzidetta commissione ha altresi' il compito, su richiesta del suddetto Ministero, di esprimere il parere su particolari aspetti dell'idoneita' psichica e fisica alla guida, nonche' sul coordinamento e sull'indirizzo della attivita' delle commissioni mediche locali.
6. Di tale parere il Ministro dei trasporti e della navigazione si avvale anche in sede di decisione del ricorso avverso il provvedimento della sospensione della patente di guida di cui all'art. 129, comma 5, nonche' in sede di decisione del ricorso avverso la revoca della patente di guida disposta dal competente ufficio provinciale della Direzione generale della M.C.T.C.
7. Per esprimersi sui ricorsi inoltrati dai richiedenti di cui al comma 4, lettera a), il Ministro dei trasporti si avvale della collaborazione di medici appartenenti ai servizi territoriali della riabilitazione.
8. Nel regolamento di esecuzione sono stabiliti:
a) i requisiti fisici e psichici per conseguire e confermare le patenti di guida;
b) le modalita' di rilascio ed i modelli dei certificati medici;
c) la composizione e le modalita' di funzionamento
delle commissioni mediche di cui al comma 4, delle quali dovra' far parte un medico appartenente ai servizi territoriali della riabilitazione, qualora vengano sottoposti a visita aspiranti conducenti di cui alla lettera a) del citato comma 4. In questa ipotesi, dovra' farne parte un ingegnere del ruolo della Direzione generale della M.C.T.C. Puo' intervenire, ove richiesto dall'interessato, un medico di sua fiducia;
d) i tipi e le caratteristiche dei veicoli che possono essere guidati con le patenti speciali di categorie A, B, C e D.
9. I medici di cui al comma 2 o, nei casi previsti, le commissioni mediche di cui al comma 4, possono richiedere,
qualora lo ritengano opportuno, che l'accertamento dei requisiti fisici e psichici sia integrato da specifica valutazione psico-diagnostica effettuata da psicologi abilitati all'esercizio della professione ed iscritti all'albo professionale.
10. Con decreto del Ministro dei trasporti, di concerto con il Ministro della sanita', e' istituito un apposito comitato tecnico che ha il compito di fornire alle commissioni mediche locali informazioni sul progresso tecnico-scientifico che ha riflessi sulla guida dei veicoli a motore da parte dei mutilati e minorati fisici.".